交鎖髓內釘固定治療脛骨骨折72例臨床效果分析

葉海明

北京大學深圳醫院骨關節科，廣東 深圳 518036

隨著交通事業的發展，脛骨骨折的發生率逐年增加。以往的手術方式主要是通過廣泛的軟組織剝離和直接暴露復位方式從而保證骨折穩定，導致傷口愈合不良、切口感染和骨折愈合延遲等并發癥的發生[1]。隨著外科手術技術的不斷改進，以減少對骨折部位血運干擾，降低對軟組織剝離，恢復骨折解剖結構的手術方式成為臨床不斷探索的重點。交鎖髓內釘具有創傷小、內固定強度大、控制骨折部位的旋轉剪力及軸向加壓、可早期功能活動等特點[2]，目前已經廣泛應用于臨床。筆者所在科室2009年2月～2010年2月應用交鎖髓內釘固定治療脛骨骨折72例，療效可靠，隨訪3～12個月，成功率達100%，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者72例，其中男40例，女32例，年齡18～68歲，平均（40.2±2.2）歲。致傷原因：車禍傷40例，墜落傷19例，平地跌傷6例，壓砸傷7例。手術時間傷后5 h～7 d。骨折類型：脛骨中1/3骨折14例，中上1/3骨折28例，中下1/3骨折19例，中1/3粉碎性骨折11例。骨折均為新鮮骨折。合并顱腦損傷7例，合并休克6例。

1.2 手術操作

術前量取健側脛骨結節上端到內踝上0.5～1.5 cm間長度，以確定髓內釘的長度。同時根據X線片髓腔的寬度，選擇大小1～2 mm粗的釘子。主釘直徑9 mm 46例，10 mm 17例，11 mm 11例。術前X線片檢查，以確定骨折情況，手術采用連續硬膜外麻醉進行。患者取仰臥位，于患肢大腿上段綁扎氣囊止血帶。手術采用閉合、小切口或有限切開復位。均用硬桿擴髓器手動有限擴髓，順行置入髓內釘，大碎骨塊行不游離鋼絲綁扎。用三維瞄準器先鎖遠端2枚鎖釘，加壓骨折端，再鎖近端2枚鎖釘，被動活動膝、踝兩關節，檢查骨折處的穩定程度，清洗并縫合切口[3]。術后予以抗生素預防感染，術后3 d開始膝踝關節功能鍛煉，腫痛消退后可扶雙拐不負重站立或行走，8～10周后攝片有骨痂形成后扶雙拐負重下地鍛煉。

1.3 療效觀察

最終結果評定采用Johner-Wruh評定標準[4]。優：膝和踝關節活動不受限，步態正常；良：膝關節活動＞80°，踝關節活動＞75°，步態正常；差：膝關節活動＜75°，踝關節活動＜50°，步態跛行。

2 結果

72例患者術后傷口均無感染，取得了滿意的臨床治療效果。隨訪3～12個月，平均（8.5±1.2）個月。術后攝片查關節功能及其他不適癥狀。其中優62例，良6例，一般4例，差0例，優良率達94.4%。所有患者均無畸形愈合，不愈合，無一例內固定物斷裂及再骨折者，患者膝關節及踝活動功能均達正常。72例患者均經功能鍛煉和康復治療，開始負重時間為6～10周，全部病例均獲得骨性愈合。本組發生感染1例，5個月后拔除髓內釘行髓腔沖洗外支架固定后傷口及骨折愈合。

3 討論

目前雖然脛骨骨折最佳治療方案的選擇依然存在爭議，但髓內釘內固定以其可靠的骨折穩定性利于早期功能鍛煉并可獲得良好的肢體功能，廣泛用于不同類型骨折，尤以脛骨骨折臨床較常見。

交鎖髓內釘適用于脛骨平臺6 cm以下及踝關節面5 cm以上的任何脛骨骨折[5]。交鎖髓內釘通過髓腔固定于脛骨中軸線上，對肢體的生物力學干擾少，通過骨折端的應力作用刺激骨折的愈合，因此骨折愈合快、愈合率高；遠近端交鎖后交鎖釘可以控制骨折的分離、縮短、重疊、成角、旋轉，保證了骨折復位后的堅強固定效果；且術前精確測量肢體長骨的長度及髓腔的寬度、髓內釘的長短、粗細，髓內釘要足夠長，保證距關節10 mm左右，遠端交鎖橫螺釘距骨折線40 cm以上，才具有較強固定作用[6]。

交鎖髓內釘治療脛骨干骨折的常見并發癥有脂肪栓塞、筋膜間室綜合征、主釘或鎖釘斷裂、骨延遲愈合或不愈合、打入過程中脛骨爆裂等。熟練掌握復位技術，復位動作輕柔，擴髓前用吸引器插入髓腔吸引滲血和骨髓組織，減輕髓內壓力，能有效預防脂肪栓塞和筋膜間室綜合癥。擴髓帶鎖髓內釘治療脛骨骨折早期負重斷釘發生率達l4%～20%。因此預防斷釘應予擴髓，選擇盡量粗的髓內釘打入。另外術前、術中、術后應用抗生素預防感染，對開放性骨折尤應注意徹底清創。為減少術后感染，一般盡量采用閉合穿釘；尤其是粉碎性骨折，亦盡量閉合穿釘。一旦骨折端重疊嚴重，復位困難或由于骨折粉碎穿釘困難，可在骨折斷端行小切口，將導針引入骨折遠端；相對閉合穿釘，盡可能減少骨折端軟組織及骨膜的破壞。最大限度地減少骨折端醫源性污染和血供的破壞，從而達到降低骨不連、感染的發生率及加速骨折愈合的目的[7]。

綜上所述，交鎖髓內釘固定手術具有操作簡便、手術損傷小、手術時間短等優點；交鎖髓內釘固定不剝離骨折端骨膜，對骨折處周圍組織損傷小，最大限度保護骨折端的血液循環，對骨折端的血供破壞小，有利于骨折愈合，縮短骨折愈合時間。應用交鎖髓內釘固定治療脛骨骨折療效可靠，方法簡單，并發癥少，值得臨床推廣。

[1]呂晶，劉鷹，劉孫文.交鎖髓內釘治療脛骨骨折的臨床體會[J].中國醫學創新，2010，7（16）：22-23.

[2]張春松，單海洋，楊淵.交鎖髓內釘治療脛骨骨折57例療效觀察[J].廣西中醫學院學報，2009，12（1）：45-46.

[3]邱貴興.骨科學[M].北京：人民衛生出版社，2005：350-351.

[4]Johner R.Classification of tibia shaft fractures and correlation withResultsafter rigid fixation[J].Clinotthap，1983，178(1):7.

[5]張方德，陳云，戢勇，等.交鎖髓內釘治療脛骨骨折的臨床觀察[J].中國中醫藥咨訊，2010，5（17）：245-247.

[6]鄧濤.交鎖髓內釘治療脛骨骨折30例分析[J].臨床醫藥實踐，2009，18（9）：711-712.

[7]張建國，劉維仁.交鎖髓內釘治療脛骨干骨折27例[J].基層醫學論壇，2008，12（4）：378-379.