急性缺血性腦卒中的早期治療

單慧勇河南省駐馬店市第一人民醫院神經內科，河南 駐馬店 463000

腦卒中（stroke）是腦中風的學名，是一種突然起病的腦血液循環障礙性疾病，過去稱腦血管意外，是指各種誘發因素引起腦內動脈狹窄，閉塞或破裂，而造成急性腦血液循環障礙，臨床上表現為一過性或永久性腦功能障礙的癥狀和體征。根據醫學統計分析，腦卒中是威脅現代人類健康的3大原因之一，是人類致死致殘的主要原因[1]。絕大多數急性腦卒中患者發病都在院外，以起病急驟、病情變化快為主要特點，因此，院前急救和早期快速診斷、及時有效轉送至關重要，是挽救生命的關鍵，能降低病殘率和死亡率。腦卒中分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中。本研究主要分析缺血性腦卒中的早期治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫院急診科2010年1月～2011年10月收治的100例缺血性腦卒中患者，其中男66例（66%），女34例（34%），病程從發病30 min到發病10 h不等，年齡（62±15）歲。

1.2 早期治療措施

1.2.1 一般處理 ①除急救對癥處理外，在開始任何特殊治療前必須行腦部影像學檢查；對所有患者行CT檢查明確缺血性腦卒中或者是出血性腦卒中，以制定相應的治療決策。②對急性卒中后發生意識障礙者或呼吸道受阻者應給予氣道支持和輔助通氣；缺氧者應吸氧；對于血壓升高和可疑出血性卒中的患者，應盡量避免清醒氣管插管，以免導致血壓突然升高、顱內壓升高致腦疝形成。③體溫升高者應明確發熱原因并給予及時降溫處理；多選用安全可靠的物理降溫方法。④及時給予心電監護，越早越好，可以及時發現房顫及各種類型的心律失常，以便及時對癥處理。

1.2.2 血壓和溶栓 ①卒中早期對高血壓的干預存在爭議，諸多患者在24 h內有血壓自發性下降的趨勢，所以無十分必要時應謹慎控制動脈血壓。對有其他治療適應證的高血壓患者，應嚴格控制血壓水平。對血壓急劇升高者應積極治療，目標為24 h內血壓降低20%，一般認為，當收縮壓＞220 mmHg或平均血壓＞120 mmHg時，應給予降壓治療。②低血壓者應積極尋找病因，可給予生理鹽水糾正低血容量、糾正心律失常以提高心臟輸出量。③對適合rt-PA溶栓且存在高血壓的患者，治療前應使血壓控制在≤185/110 mmHg，并在溶栓后至少24 h內將血壓平穩控制在180/105 mmHg水平以下。④由于卒中后溶栓時間窗很短，很多存在持續高血壓的患者不宜進行靜脈rt-PA溶栓；很長一段時間認為，缺血性腦卒中發生后的3 h為溶栓治療的“時間窗”，只有在這段時間內溶栓能取得較好的效果。EASS-3試驗結果顯示，在起病后3.0～4.5 h內給予rt-PA溶栓能使患者獲得顯著的療效，使預后良好率增加30%，其出血率、不良事件和死亡率與3 h內溶栓相當。這是繼1995年NINDS試驗后13年來急性卒中治療領域取得的最大進步，因為它使急性缺血性卒中救治的“黃金時間窗”擴大到4.5 h[2]。⑤大腦中動脈閉塞＜6 h的重度卒中和無法接受靜脈內rt-PA溶栓的患者可考慮動脈內溶栓；并能及時行腦血管造影。還應強調的是，對于明確為缺血性腦卒中患者如無不能應用的適應證都要充分應用中藥活血化瘀制劑，如紅花、丹參、銀杏葉針等。

1.2.3 降顱壓問題 降低顱內壓，減輕腦水腫，對于腦梗死患者尤其是大范圍腦梗死合并高血壓者必須及時降低顱內壓。充分的降顱壓藥能有效脫水減輕腦組織水腫。可應用20%甘露醇250 mL靜脈快速滴注，速尿20～40 mg靜注；應用降顱壓藥物需根據病情逐漸減量。用藥時要注意調控血壓[3]。

1.2.4 其他處理 ①合并低血糖時及時應用高糖把血糖糾正至正常水平，同時動態嚴密觀測血糖水平，避免高血糖的發生。②于24～48 h內盡早接受口服阿司匹林治療（起始劑量325 mg）；③煩躁不安、抽搐者給予安定10 mg緩慢靜注。④小便失禁者可留置導尿。⑤為預防應激性潰瘍可給予奧美拉唑或者泮托拉唑40 mg稀釋后靜滴。嚴密觀察呼吸、血壓、瞳孔、心率等基本生命體征。

2 結果

75例溶栓，其中74例成功，1例死亡；86例降顱壓，其中85例成功，1例死亡；98例中藥活血化瘀治療，其中98例成功，0例死亡。

3 討論

急性缺血性腦卒中是一種臨床常見的急癥，受溶栓治療時間窗限制，很多患者因就診時間的延遲（主要是到院時間）喪失了最佳的溶栓治療時機。而啟用緊急醫療救護糸統（emergency medical service，EMS）可明顯縮短醫院前的延誤時間[4-5]。缺血性腦卒中“半暗帶”自缺血后1 h后逐漸發生，一般可持續24 h，這為臨床治療提供了一個“時間窗”。在這一時間段內，只要采取合理的措施促使“半暗帶”向正常組織轉化，或使它穩定下來不再繼續惡化，就能贏得進一步治療的時間。在這一特定“時間窗”內，無論是選擇抗凝還是溶栓，都能大大提高治愈的成功率。早期正規的治療可顯著降低轉送途中風險，減少了并發癥發生，減少了病死率和病殘率。綜上所述，急性腦卒中患者的早期急救治療與轉送十分重要，應積極開展健康宣教，提高公眾對急性腦卒中的識別和反應，強調院前急救作用和重要性。

[1]伏軍賢，徐博，楊鋒 . 急性腦卒中的治療 [J]. 中國急救醫學，2003，23（2）：90-94.

[2]王紅軍，侯亞利，聶亞勇. 院前急救中氣管插管若干問題的討論（56例報告）[J]. 青海醫藥雜志，2007，37（4）：27-28.

[3]王俊梅，王哲，袁鈺貴. 急性腦卒中規范治療模式的探討[J]. 實用心腦血管病雜志，2007，15（2）：90-91.

[4]Dexter LM,Wayne R, Kenneth M, et al.Prehospital and emergency department delays after acute stroke[J]. Stroke，2000，31(1):2585.

[5]北京市神經病學學術沙龍. BNC腦血管病臨床指南[M]. 北京：人民衛生出版社，2002：7-8.