按TME原則應用雙吻合器技術手術治療中低位直腸癌286例療效觀察

楊子軍 呂達 李偉忠 尹家鵬 王磊

直腸癌是常見的惡性腫瘤，好發于中下段直腸，其中低位直腸癌在直腸癌中所占比例較高，約占70%。全直腸系膜切除術(TME)同時應用雙吻合器(DST)技術的出現，使直腸癌手術效果大為改觀。我院自2002年12月至2008年12月按TME原則同時應用雙吻合器技術為286例中低直腸癌患者施行直腸前切除端端吻合術，收到較好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組286例，男134例，女152例。平均年齡61.4歲。癌組織學分型:高分化腺癌48例，中分化腺癌92例，低分化腺癌134例，黏液腺癌12例。Dukes A期88例，B期67例，C期131例。術中證實癌灶位于齒狀線以上5 cm以內者202例，占70.63%。乙狀結腸、直腸吻合口距齒狀線5 cm以內者271例，占94.76%。

1.2 手術方法 探查腹腔后，直視下以電刀銳性解剖直腸系膜周圍盆筋膜壁層和臟層之間無血管的界面。不論腫瘤位置高低，均在腹主動脈分叉下骶骨前方顯露骶前植物神經叢，沿髂前血管和神經淺面，將左右腹下神經內側的臟層筋膜包繞的腫瘤及直腸周圍系膜分離至肛提肌平面。要點將覆蓋著脂肪瘤樣系膜表面的臟層筋膜完整切除，包括直腸前面的Waldeyer筋膜一并切除。直腸側韌帶的處理:采用電刀在直腸與髂內血管之間銳性切割，其內走行的直腸中動脈可用電凝止血，一般無須鉗夾結扎。切除直腸系膜距癌腫下緣不少于5 cm，確保切除標本的直腸系膜完整無撕裂。游離腸管至腫瘤病灶遠側達3 cm以上，于至少2 cm處鉗夾可旋轉直線型55 mm閉合器。貼閉合器近側切斷直腸，然后用29 mm或33 mm圓形吻合器行乙狀結腸-直腸端端吻合術。通過肛門注入生理鹽水150 ml，擴肛后如隨生理鹽水有新鮮血或凝血塊自肛門流出說明吻合口出血，應經肛門或腹腔縫合止血。盆腔內注生理鹽水，肛門注入空氣100 m l，經過腹部輕擠壓吻合口部位腸管，如有瘺氣，立即加以縫合。

2 結果

①本組無圍手術期死亡，術中出血量約40～250 ml。術中吸盡腹腔沖洗液，術后24 h骶前引流量80～700 m l。②并發癥:本組吻合口瘺10例，占3.50%，均經局部沖洗痊愈。無直腸陰道瘺。術后2例發生吻合口狹窄，占0.70%，經括肛治療后痊愈。③復發情況及存活率 :本組隨訪256例(89.51%)，失訪30例，平均隨訪時間24個月(12-60個月)。局部復發6例，均為Dukes C期患者，4例再行Miles術。2例侵襲盆底者行結腸造口術，總的局部復發率為2.34%。術后發生遠處轉移7例，均為Dukes C期患者(肝轉移5例，肺轉移1例，骨轉移1例，均帶瘤生存)。全組3年總存活率100%，無瘤存活率96.48%(247/256)。④術后肛門功能:本組肛門收縮力良好，術后1～2個月，隨訪256例，118例(46.09%)伴便頻、便急、排便和排氣辨別障礙等癥狀。其中偶漏稀便17例，經常漏稀便2例，術后肛門功能隨時間逐漸改善。術后1年隨訪249例，211例排便1-3次/d;35例排便4-5次/d;3例排便7～8次/d。根據Williams分級標準，肛門控便功能Ⅰ級(完全自制)240例;Ⅱ級(排氣失禁)7例;Ⅲ級(偶漏稀便)2例;無Ⅳ級(經常漏稀便)及Ⅴ級(經常漏稀便級成形便)病例。⑤術后自主排尿時間及性功能情況:術后平均導尿時間為60 h，最大尿意尿量平均400 ml，殘余尿量平均28 ml。術后隨訪60歲以下男性患者62例，完全勃起者49例(79.03%)，勃起不充分者10例(16.13%);能正常射精者47例(75.81%)，射精不完全者9例(14.52%)。隨訪60歲以下女性患者66例，有正常性功能者59例(89.39%)。

3 討論

TME手術徹底切除了包括病灶在內的直腸系膜，較傳統直腸癌手術相比擴大了手術切除范圍，但術中出血量及術后骶前引流量卻較傳統手術明顯減少。主要是因為TME手術是在直視下沿直腸系膜周圍盆筋膜壁層和臟層之間無血管的界面銳性分離。而傳統手術在解剖層次不甚清楚的情況下采用鈍性分離，壁層筋膜極易被撕破，引起骶前靜脈出血。按TME原則因解剖層次清楚、創傷小、出血少，同時也降低了盆腔內感染的機會。本組直腸、乙狀結腸端端吻合均采用雙吻合器吻合。DST具有操作簡便，吻合成功率高，手術安全和并發癥少等優點。

采用TME術式應用雙吻合器技術時，吻合口瘺是其存在的問題。本組吻合口瘺10例，占3.50%，均經局部沖洗痊愈，遠比手縫合的10%低。造成吻合口瘺的原因同手法縫合相似，其原因為:①吻合口張力過大，既影響局部血供，又會產生一種使吻合口裂開的潛在的作用力。②患者肥胖，一般情況差，合并糖尿病以及術前化療等。③使用吻合器操作不熟練，如退出吻合器的角度或力量不當，腸腔小而使用的吻合器口徑過大等。吻合后切割圈不完整或中斷或未切斷強行退吻合器撕裂吻合口再修補，也是造成吻合口瘺的原因之一。

直腸癌中約65%～80%的病例存在直腸周圍的局部病變，這些局部病變均在盆腔臟層筋膜范圍之內。系膜內播散是指系膜中有癌灶分布但無淋巴結轉移。目前，發現癌灶在系膜中的播散最遠可達4.0 cm［1］。直腸癌患者即使無淋巴結轉移，直腸系膜內也常有癌細胞巢。因此TME手術完整切除了直腸系膜，有效地去除直腸癌術后局部復發的根源。如果直腸系膜切除不完全導致其殘留，則是術后復發的重要來源。TME術后局部復發率明顯下降［2］。TME術式同時應用雙吻合器技術使低位直腸癌保肛率大大提高。

TME強調直視下銳性分離直腸系膜，更容易發現和保護盆腔神經叢，使患者術后排尿功能及性功能顯著改善。本組部分患者術后功能恢復不令人十分滿意。我們認為盆腔植物神經中的交感和副交感神經共同構成骨盆神經叢后發出的支配各個器官的神經纖維非常纖細，稍不注意即可損傷;此外，術中神經的過度牽拉、高頻電刀熱效應的釋放造成對神經的影響等可能是這部分患者雖然保留了神經，術后功能的保留卻不理想的原因。本組留置導尿時間較常規手術時間明顯縮短，而取下尿管后，未發生尿潴留現象。

總之，按TME原則應用DST對于低位直腸癌患者安全、可靠，既可提高患者的生活質量，又達到了直腸全系膜切除的腫瘤根治性目的。

［1］ 邱輝忠.雙吻合器技術在直腸癌術中的應用.中國實用外科雜志，2003，23(1):47．

［2］ 張明德.直腸癌前切除吻合口瘺發生原因分析及預防.中國普外基礎與臨床雜志，2000，7(5):31．