白血病患兒使用PICC管發生靜脈炎的原因及對策

羅文君 朱麗貞

隨著白血病患兒生存期延長，化療藥物種類和使用劑量增加，療程間隔時間縮短，保護血管日趨重要。外周靜脈置入中心靜脈導管又稱 PICC管，一次置管，最長可保留近2年［1］。置管后的PICC管末端位于上腔靜脈，化療藥物通過PICC管注入中心靜脈，既避免藥物引起的外周靜脈炎及組織外滲性損傷，又消除每次化療時靜脈穿刺的痛苦，還可為部分血液檢查提供標本［2］。但有時PICC管會發生靜脈炎，為了探討PICC管靜脈炎發生的原因和對策，作者對本科2008年10月至2011年4月使用PICC管的132例急性白血病患兒作回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 132例患兒中男83例，女49例，年齡11個月至12歲，PICC管留置時間為9 d。用3F PICC管的患兒有108例，用4F PICC管的患兒有24例，均為首次化療時置管。

1.2 方法 采用美國巴德公司生產的PICC管。穿刺部位:90例患兒選擇右肘靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈);42例患兒選擇左肘靜脈。測量送管長度:將患兒手臂外展與軀干成90°，測量自穿刺點至右胸鎖關節，然后向下至第3肋間隙。建立無菌區，按照無菌原則消毒穿刺點，鋪孔巾后靜脈穿刺，取出穿刺針，插入并推進導管至預定長度，撤回導入鞘并撤出導絲，抽回血通暢后用生理鹽水5～10 ml沖管，無菌方紗壓迫止血，外敷3 cm透明貼膜固定，術中監測患兒生命體征，術后觀察患兒肢體腫脹情況和血運，并攝X線片，以了解導管終端位置。

2 結果

2.1 132例患兒在留置過程中52例發生靜脈炎，使用3 FPICC管的患兒108例中有33例發生靜脈炎，占30%;使用4 F PICC管的患兒24例，有19例出現靜脈炎，占79%。

2.2 其中留置第2～5 d發生靜脈炎有30例，占57%;留置14 d后發生靜脈炎有6例。

2.3 患者靜脈炎為機械性靜脈炎46例，為穿刺點局部感染者6例?；颊哽o脈炎經及時采取相應處理后50例癥狀好轉繼續帶管治療;2例因處理一周后仍出現炎癥表現，全身感染征象，懷疑導管感染的可能予以拔管。

3 討論

靜脈炎是指置管點上方血管伴有紅腫痛，呈條索狀改變。其主要分為機械性的靜脈炎和穿刺點感染引起的靜脈炎兩種。

3.1 機械性靜脈炎預防及處理:

3.1.1 機械靜脈炎屬于急性無菌性炎癥，通常發生于穿刺后48 h～72 h，該技術應用初期，發生率較高［3］。可與下列因素有關:頭臂靜脈由下向上逐漸變細，高低起伏，且靜脈瓣較多，送管過快易損傷靜脈瓣;在血管的同一部位錯穿、多穿、穿透，屢次對血管損傷造成血管內壁的炎癥;置管肢體過度、初期運動過頻導致導管與血管內壁發生摩擦，多次重復后，導致血管內膜受損。對此我們的預防措施:置管前正確、客觀的評估血管，原則上應首選解剖結構較有利的貴要靜脈。最好選擇右側路徑，因為路徑較短且彎曲度少，可減少操作損傷管內膜;加強穿刺技術的培訓，送管速度均勻，不宜過快。遇到阻力時，不可強行置管，邊推注生理鹽水邊送管;置管3 d內避免肢體大弧度的活動。

3.1.2 為了避免PICC導管對血管壁的機械性刺激和損傷血管壁引起無菌性靜脈炎，接觸導管前沖洗干凈附于手套上的滑石粉，將導管充分地浸泡在生理鹽水中;送管過程中動作輕柔，盡量勻速運動［4］。本組發生46例機械性靜脈炎，均出現沿靜脈走行的發紅，腫脹，疼痛。處理予抬高患肢，局部予可見光照射或隔熱濕敷(用熱水袋)，30 min/次;另可白天使用33% 硫酸鎂濕敷，晚上外涂喜療妥或扶他林軟膏。如外涂喜療妥或扶他林軟膏，需在照燈后執行;在照燈前要把皮膚上的軟膏搽走，以免在照燈時溫度升高，軟膏的熱力把皮膚燙傷。經上處理后，靜脈炎癥狀緩解繼續帶管治療。

3.1.3 機械靜脈炎與管道的型號有關。使用4F PICC管的患兒24例，有19例出現靜脈炎，占79%;使用3 FPICC管的患兒108例中有33例發生靜脈炎，占30%。由此看出，管道的型號越大，出現靜脈炎的機率就越高，這可能因為管道的型號與直徑是正比關系，管道直徑越大與血管壁接觸就越多有關。另能置入4F PICC管的患兒均為年齡較大的患兒，他們對疼痛的心理壓力也較大，其對置管的患肢運動減少、緊張，心理壓力增大也會使血管收縮，因而促使了靜脈炎的出現。

3.2 感染預防及處理

3.2.1 嚴格無菌操作:多數中央靜脈插管感染發生是由于插管處皮膚上的細菌經皮下隧道移居到導管外腔引起的［5］。所以穿刺前應徹底清潔局部皮膚，嚴格無菌操作，每日更換輸液裝置。穿刺成功后第一個24 h應更換敷料，治療期每周更換一次，治療間歇期每周更換一次。如局部臟、濕時應隨時更換;肝素帽每周更換一次。在更換敷料時應注意觀察局部情況。

3.2.2 感染為最常見的并發癥，本組有6例發生穿刺點局部感染，我們主要觀察穿刺點潮紅，痛，有無膿液滲出，筆者選用Ⅱ型安爾碘濕透無菌紗布每天換藥，局部外涂百多邦軟膏，數日后治愈。預防感染的關鍵是嚴格無菌操作，并且應嚴密觀察穿刺點局部有無紅腫、疼痛、滲血及分泌物。定期檢查血常規，如出現原因不明的全身感染征象，懷疑導管感染的可能，應拔除導管并將導管尖端剪下做細菌培養。本組病例中有2例在上訴處理一周后仍出現炎癥表現，全身感染癥象，懷疑導管感染的可能予以拔管。

3.2.3 PICC帶管出院的指導。出院前詳細告知患者及家屬導管留在體外的長度、封管及更換敷料的日期、更換敷料的操作指導等。

3.2.3.1 清潔 保持局部清潔干燥，正確及時更換敷料，每周一到兩次。

3.2.3.2 固定 家長應每周帶患兒到醫院換敷貼。

3.2.3.3 沖管 定期到醫院沖管.

3.2.3.4 活動 患肢不能劇烈活動或過度彎曲、提重物。指導患兒勿玩弄外露部分。

3.2.3.5 觀察 家長應隨時觀察穿刺點、手臂是否出現紅、腫、熱、痛、活動障礙、有無回血、折管、管段破損等，及貼膜污染、潮濕、松動、或貼膜下有汗液等應及時到醫院處理，如不及時處理會造成感染或導管脫落等不良后果。

PICC管發生靜脈炎是多因素的，還可能與換藥的方法、患者免疫力以及患者自身對管道的認識，個人護理有關。只有正確掌握其護理方法在置管前正確、客觀的評估血管，選擇對應的管道的型號，在置管后給與適當的運動，加強心理上輔導減少患兒心理壓力;使用管道過程不論住院還是帶管出院，注意無菌操作預防感染的發生才可以有效減少靜脈炎的發生。

［1］傅健民，邵用莩.腹部腫瘤圍手術期試用PICC導管胃腸外營養的研.中華腫瘤雜志，1999，21(1):35-37.

［2］李慧.中心靜脈導管在急性放射病中的應用與護理.實用護理雜志，1995，11(12):325.

［3］宋葵，戴雪松.PICC在腫瘤患者應用中的護理問題與對策.中華護理雜志，2007，8(42):742-743.

［4］譚海梅，伍美娟，陳秀強，等.腫瘤病人行PICC置管的臨床觀察與護理研究.實用護理雜志，1999，15(11):37.

［5］許壁瑜，成守珍，揭素銘.PICC并發癥原因分析及對策.現代護理，2003，9(5):361-362.