中腦周圍非動脈瘤性蛛網膜下腔出血26例分析

高明 詹鑫

臨床上約有15%的患者行全腦血管造影，未發現出血責任部位，約有68%全腦血管造影陰性的SAH主要發生在中腦周圍，定義為中腦周圍非動脈瘤性蛛網膜下腔出血(PNSH)。［1］PNSH是一種特殊類型的蛛網膜下腔出血，其臨床表現、治療和預后均具有特異性:臨床癥狀較輕，很少發生再出血、繼發性腦血管痙攣及腦積水，患者預后較好。2007年3月至2009年9月，我院收治自發性SAH患者270例，其中PNSH26例。現將其臨床特征分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 26例患者中，男14例、女12例，年齡33～75歲，平均56歲。合并有高血壓病史21例，糖尿病病史10例。患者均急性起病，均無明顯誘因起病。臨床表現為輕度頭痛，惡心，非噴射性嘔吐。Hunt-Hess評分26名患者0級1例;Ⅰ級3例;Ⅰ級22例。

所有患者發病72 h內行頭部CT檢查，按部位劃分:其中出血部位在腳問池10例，鞍上池18例，四疊體池3例，外側側裂池6例。22例患者于發病后3 d內行頭部CTA檢查均未見明顯血管異常。4例發病3 d內行MRI檢查，均未發現異常;以上26例患者于發病1周后行全腦血管造影術均未見明顯異常。

2 治療及結果

26例患者無需強制性臥床和限制活動，住普通病房，不用或使用小劑量甘露醇脫水降顱壓治療、6-氨基己酸止血抗纖溶、鎮靜、防止便秘等治療，10～20 d患者頭痛緩解，均未再發生出血、腦積水、繼發性腦血管痙攣、電解質紊亂、心律失常等并發癥。發病15～20 d復查頭部CT均示出血吸收。患者平均住院2周治愈，出院后隨訪1～3個月，均未見復發。

3 討論

自1985年荷蘭神經病學家van Gijn等［2］提出PNSH這一概念后，越來越多的研究證實這種良性非動脈瘤性出血預后良好，恢復期短，絕大多數再出血風險小。1991年，Rinkel等描述了PNSH的標準定義，“出血的中心緊鄰中腦的前方，伴有或不伴有出血向環池的基底部擴展。未完全充滿縱裂池的前部，一般不向側裂池外側擴展，無明顯的腦室內血腫。”四疊體池出血也是PNSH的一種類型，構成了PNSH總數的1/5。［3］

58%PNSH患者的基底靜脈保持較原始的回流形式，直接回流到不同的靜脈竇，而不是主要回流到大腦大靜脈系統。［4］PNSH可能的出血原因有靜脈出血、動脈穿通支破裂、毛細血管滲血和基底動脈壁內血腫的低壓力性出血。也有報道可能與橋腦前縱裂靜脈、腳問靜脈、后交通靜脈出血有關。高血壓、糖尿病是PNSH發病中主要的危險因素。PNSH臨床表現為頭痛逐漸加重，病情進展緩慢，少有意識喪失和局灶性神經癥狀。本組26例PNSH的患者，占同期自發性SAH的9.6%，平均年齡56歲，有高血壓病史者21例(占80.7%);患者均有頭痛(以輕～中度脹痛為主)，發病后均無意識喪失以及局灶性神經功能缺失。Hunt-Hess分級均為0級～Ⅱ級。本組未出現再出血、繼發性腦血管痙攣及腦積水等并發癥。PNSH的診斷主要依賴于臨床表現和影像學檢查，特征性的CT或MRA征象是其主要的診斷依據。早期(發病24 h內)CT表現符合Rinkel標準，可高度懷疑PNSH。Taschner等［5］發現:用CTA檢查顱內動脈瘤的敏感性和特異性分別為100%、83%，就針對動脈瘤體及瘤頸大小而言，CTA與DSA有很好的一致性，盡管DSA檢查陰性是PNSH與動脈瘤性SAH的主要鑒別依據，但DSA為有創檢查，存在0.5%的致殘率，而目前CTA檢查的敏感性高達95%，可檢出5 mm以上動脈瘤。故對臨床表現和早期cT檢查符合典型PNSH者，更適宜選擇CTA檢查，以免出現DSA的并發癥。本文中對26例患者行頭部CTA及DSA檢查均未見明顯異常，同時未因行DSA而出現術后并發癥。對出血進入視交叉池、側裂池或縱裂池者，為避免漏診椎基底動脈瘤破裂出血，可首選DSA明確診斷。

過去普遍對PNSH患者采取與動脈瘤性SAH一樣的治療原則，近年來，隨著對PNSH的進一步認識，治療模式發生了變化。目前的治療包括對癥治療、心電監護、血清生化指標監測、腦積水情況動態觀察等，不再要求患者嚴格臥床休息;而魏偉［6］等對30例PNSH患者進行13～60個月隨訪，發現所有患者均無永久性神經功能障礙，僅2例患者未能恢復原工作，2例患者有間歇頭痛、易疲勞等。本組患者26例經內科保守治療，2～3周內出血患者均常規應用甘露醇脫水、6-氨基己酸止血等治療，出血全部吸收，平均2周治愈。出院后隨訪1～4個月，均未復發，提示本病預后良好。

［1］ CANHAO P，FALCAO F，PINHO-E-MELO T.Nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage.JNeurol，1999，246(6):492-496．

［2］ Van GIJN J，Van DONGEN K J，VERMEULENM，etal.Perimes-encephalic hemorrhage:a nonaneurysmal and benign form of subarachnoid hemorrhage._Neurology，1985，35(4):493-497．

［3］ Rinkel GJ，Wijdicks EF，Vem leulen M，et al.Nonaneurysmal perimesencephalic subarachnoid hemorrhage:CT and MR patterns that differ from aneurysmal rupture.AJNR Am JNeuroradiol，1991，12(5):829-834．

［4］ Watanabe A，Hirano K，Kamada M，et al.Perimesencephalic nonaneurysmal subarachnoid haemorrhage and variations in the veins.Neuroradiology，2002，44(4):319-325．

［5］ TASCHNER C A，THINESL，LERNOUTM，etal.Treatment decision in ruptured intracranial aneurysms:comparison between multi-detector row CT an giography and digtal subtraction angiography.JNeuromdiol，2007，34(4):243-249．

［6］ 魏偉，劉兵.中腦周圍蛛網膜下腔出血32例臨床分析及長期隨訪研究.中華神經外科雜志，2007，23(3):191-193．