膽囊結石伴急性膽囊炎應用腹腔鏡膽囊切除術895例體會

楊學斌

1 臨床資料及方法

1.1 一般資料 本組895例，男235例，女660例。男女之比1∶2.8。年齡12歲～83歲，平均52歲，病程3 d～30年平均病程7.5年。均有腹痛，351例伴有膽絞痛，526例伴有腹脹，152里伴有輕微黃疸，15例全腹痛，查體右上腹部均有壓痛，反跳痛，肌緊張，莫非氏征陽性，符合急性膽囊炎癥狀。B超檢查診斷為膽囊結石，急性膽囊炎。膽總管內經0.4～0.6 cm8 32例，膽總管內經大于0.6 cm但小于0.9 cm 63例。凡伴有黃疸或膽總管增粗者，均做CT膽總管掃描，未發現膽總管結石。術中發現五例膽囊穿孔。

1.2 方法 首先積極做好術前準備及檢查，麻醉均做氣管插管麻醉，手術術式均采用四孔法，691例術中用吸引器吸出滲出液，滲血、膽汁、沖洗液，大部分病例采取先解剖膽囊三角顯露膽囊頸管。用鈦夾夾閉膽囊頸管，近端用兩枚鈦夾，近膽總管的鈦夾稍微松一些，因炎性水腫，夾得太緊夾斷膽囊頸管。第二枚鈦夾可夾緊一些。再解剖膽囊動脈，用鈦夾鉗夾后用電灼切斷。有少數病例膽總管動脈靠膽囊三角前可先分離膽囊動脈，切斷后再解剖膽囊頸管，解剖膽囊頸管時要輕要慢，不能有向下擠壓動作，以免小結石掉到膽總管里。急性膽囊炎患者多因結石嵌頓在膽囊頸管局部水腫嚴重，有時因膽囊管三角粘連較嚴重不易分離，強行分離有可能損傷膽總管。故采用逆行分離法，先分離膽囊，沿膽囊壁漿肌層慢慢分離，先部分切除膽囊、清除結石，標本用標本袋裝好后放在一邊，仔細辨認膽囊頸管，再沿漿肌層分離到膽囊三角，分離出膽囊頸管，用鈦夾夾閉。用電凝棒對膽囊床普凝一邊，對部分膽囊破損或滲血較多或膽囊穿孔等進行上腹部沖洗，每次沖20 m l生理鹽水，用吸引器吸出。少數進行反復多次沖洗，以沖洗液較清為準。少數患者因為局部水腫嚴重或滲液嚴重，術畢時放腹腔引流管，術后1～3 d拔出。

2 結果

本組895例膽囊結石伴急性膽囊炎發作在24 h以內的手術393例中，1例中轉開腹，2例術后膽結石殘留，1例于Lc術后第三天出現黃疸、皮膚瘙癢，上腹絞痛B超CT檢查均未發現結石，膽總管擴張0.9 cm，經開腹手術切開膽總管探查，膽總管末端取出結石1枚，約0.6 cm大小，放置“T”管引流，12 d后閉管，15 d后拔管痊愈出院。一例Lc術后仍有腹痛、腹脹，B超CT檢查均未發現結石，膽總管并不擴張，經抗炎對癥處理無效，術后第8天做ERCP檢查膽總管末端結石，行EST取出結石一枚約0.4 cm。急性炎癥在24 h以上手術的502例，5例膽囊穿孔患者，由于膽囊三角解剖尚可，用吸引器吸凈膿液、膽汁滲出液后，行膽囊逆行切除，或順逆結合或部份切除均獲成功。膽腸內瘺3例，均未膽囊、十二指腸內瘺，經中轉開腹手術，切除膽囊、十二指腸修補，術后禁食水、胃腸減壓、8 d拆線痊愈出院。本組895例無一例死亡病例，無一例出現膽瘺，中轉開腹14例，中轉開腹率1.56%。與文獻報道相近。其中急性炎癥發作在24 h以內的一例因膽囊嚴重粘連而中轉開腹，急性發作24 h以上的中轉開腹13例，兩者相差P＜0.05，明顯高于24 h以內的患者，無一例因手術副損傷而中轉開腹。術后經跟蹤隨訪，無一例出現嚴重并發癥。

3 討論

Lc手術，目前已成為治療膽囊良性疾病的“金標準”。多用于膽囊息肉、膽囊結石非炎癥期或慢性膽囊炎非發作期。對于膽囊結石伴急性炎癥期的患者，由于手術難度大，操作困難，因術后并發癥多等因素，多不首選Lc術，尤其是急診LC術。我院對895例膽囊結石伴急性膽囊炎患者進行Lc術，中轉開腹14例，中轉率1.56%。與文獻報道的中轉開腹率接近。無明顯差異，說明膽囊結石伴急性膽囊炎患者應用LC術是可行的。隨著術者技術的提高，設備的進一步完善，對手術中的一些特殊情況的處理積累了一定的經驗，手術成功率將大大提高。只要患者要求行Lc，術前檢查無禁忌證，我們均行Lc術，擴大了手術適應證。

本組膽囊結石伴急性膽囊炎急性發作24 h以內行Lc術，一例中轉開腹。超過24 h以上的，由于多次反復發作，病情較重，行Lc術，中轉開腹13例，中轉率達2.59%，明顯高于24 h以內患者。P＜0.05兩者差異明顯。我們體會:炎癥急性發作24 h以內的可以直接行Lc術，超過24 h的應慎重處理，膽囊炎癥不太大、粘連和水腫不太嚴重的，可以分離黏連，仔細解剖出膽囊頸管、膽囊動脈夾閉切斷，剝離膽囊，從而完成手術。另一種情況是膽囊炎癥重、水腫和黏連嚴重，或膽囊嚴重萎縮，但周圍黏經仔細分離膽囊三角尚可分離開，如能謹慎小心操作，可采取順逆結合式部分膽囊切除術，也能完成手術，但耗時較長，一般需100 min左右，但需要視術者的經驗及操作水平而定。對膽囊周圍黏連嚴重，形成“冰凍樣”黏連，無法分離或解剖變異的Lc成功率低，而損傷膽管及周圍臟器的機率都很大，這些情況應果斷中轉開腹。另外對一些膽囊本身炎癥較輕、結石很小而患者癥狀都很重，疑其合并有膽總管小結石而術前又未查出的可先行Lc術，術后癥狀如未改善，可手術第五天行ERCP檢查，EST取石，也是一種很好的選擇，而不必一定要在術前排除膽總管結石，再行Lc術。對膽囊床用電凝棒進行普凝一邊，術后無一例出現膽瘺，放置腹腔引流管均采用右下腋操作孔放入，術前對急性炎癥患者在作右下腹操作孔時均要考慮到放置引流管問題，術后一般情況視引流量拔出引流管，大部分24 h拔出。

［1］ 曹月敏．開展電視腹腔鏡膽囊切除術的經驗與教訓．中國微創外科雜志，2009，15(94):3-4．