淺析結直腸癌肝轉移的外科治療

李端明

直腸癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，約有15% ～20%的直腸癌患者在臨床確診時就發現肝轉移［1］，嚴重影響結、直腸癌患者的預后［2］，是死亡的主要原因，隨著診斷技術的不斷提高和綜合治療的進展，結、直腸癌肝轉移的預后有了明顯的改善［3］，分析我院2002年6月至2010年8月收治的直腸癌肝轉移患者186例，總結分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組直腸癌肝轉移患者，男124例，女62例，平均年齡54(28～75)歲，共186例，均經病理證實，肝轉移灶1～3個共102例，大于3個的84例，直徑2～6 cm。其中非肝切除組90例，男62例，女28例，行Dixon術61例，Miles術29例。肝切除組96例，男性66例，女性30例，兩組術前肝功能分級均為Child A級。

1.2 治療方法 先行直腸癌病灶切除，全麻，常規取下腹部正中切口，逐層進腹探查，顯露腸系膜下動靜脈根部或直腸上動靜脈根部，結扎相應血管并清掃其周圍淋巴結，根據術中具體情況選用Dixon術或Miles術，術后行FOLFOX全身靜脈化療或TPVCE治療58例，聯合放療12例，20例聯合術中瘤體注射無水酒精。肝切除組96例患者均為原發灶和轉移灶Ⅰ期切除，延長原切口或右肋緣下切口，游離肝葉的周圍韌帶，阻斷肝門，以切緣無瘤(R0)，保留肝功能安全為原則，采用指捏法和鉗夾法行肝規則或不規則切除，葉切除28例，肝段切除30例，肝不規則切除38例。其中21例術中化療方案以5-Fu經胃網膜右靜脈分支灌注化療，術后行FOLFOX方案治療［4］，共83 例接受了化療。

2 結果

肝切除組共有2例死亡，分別為功能衰竭致肝昏迷和吻合口漏致腹腔感染死亡，手術死亡率為2.1%(2/96)，非肝切除組死亡1例因吻合口漏致感染性休克死亡，手術死亡率為1。l%(1/90)，隨訪時間肝切除組25.7(12～38)個月，非肝切除組25.5(12～37)個月，肝切除組1、3年累積生存率分別為79.8%和44.2%，非肝切除組1、3年累積生存率分別為55.1%和20.1%，肝切除組和非肝切除組生存率差異有統計學意義(P＜0.05)(計數資料的比較采用χ2檢驗，生存率采用壽命表法分析，所有數據均經SPSS10.0統計軟件處理)。

3 討論

肝臟是直腸癌最常見的轉移部位，未經治療者平均中位生存期為6～7個月［5］，經過積極治療后患者2年存活率54%～62%、3年存活率39% ～42%、5年存活率20% ～25%［6］，隨著術前診斷水平和手術操作技術的提高，手術死亡率明顯降低，術后生存率逐步提高，文獻顯示Ⅰ期手術和Ⅱ期手術在安全性上并無差異，所以結直腸癌患者出現肝轉移并不意味著失去治愈機會，有文獻報道術后5年生存率也由21%左右上升至58%，我們認為只要能夠保證殘肝足夠能夠代償，且肝外轉移灶可同時切除，患者身體狀況能夠耐受手術，爭取Ⅰ期根治性切除治療，當患者狀態不能耐受應選擇Ⅱ期手術。

Regimbeau等報道直腸癌肝轉移患者中，術前檢查和術中不易發現，體積微小尚未在肝臟正式成長的腫瘤轉移灶通常對化療敏感性高，行局部化療可提高生存率，且全身副作用小，提高了用藥的安全性，本組術中經門靜脈插管、予5-Fu低劑量持續灌注殺死腫瘤細胞，本研究結果顯示直腸癌肝轉移術后化療可提高手術療效。

本肝切除組患者Ⅰ期根治性手術切除，聯合術后化療，圍術期死亡率為2.1%，術后3年累積生存率為44.2%，與文獻報道相近，綜上所述，以手術為主的綜合治療是直腸癌肝轉移患者的有效治療方法。

［1］ 張森，萬德森，潘志忠，等.結直腸癌肝轉移的多因素分析.中華腫瘤雜志，2002，24(4):367-369．

［2］ Tanaka K，Shimada H．Miura M，et al.Metastatic tumor doubling time:most important prehepateetomy predictor of survival and nonrecurrence of hepatic colomctal cancer metastasis.World J Surg，2004，28(3):263-270．

［3］ 韓彥華.結直腸癌同時性肝轉移手術治療32例臨床分析.中華全科醫學，2009，7(6):610-611．

［4］ 趙平，王成鋒，李玉升，等.結直腸癌肝轉移仍應積極治療.中華醫學雜志，2005，85(30):2094-2096．

［5］ Goldberg RM，Sargent DJ，Morton RF，et al.A randomized controlled trial of fluorouraei plus leueovorin。irinotecan，and oxali-platin combinations in patients with previously untreated metastatic eolorectal cancer.JClin Oneol，2004，22(1):23-30．

［6］ Weber JC，Bachellier P，Oussoultzoglou E，et al.Colorectal primary turnout and synchronous livermetastases.Br JSurg，2003，90(8):956-962．