牙髓室底與根管側壁意外穿孔臨床治療體會

王秀奇

引起髓室底穿孔和根管側穿的原因很多，其中醫源性穿孔占有相當大的比例。患牙常因牙髓室底穿孔和根管側壁穿孔而被拔除。因此，我們應該預防意外穿孔，并對穿孔后的治療在保存患牙方面有重要意義。2008年8月至2010年8月共收治52例，現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組52例52個患牙，男21例，女31例，年齡為20～47歲，均無嚴重的全身性疾病;上前牙區穿孔10例，上前磨牙區穿孔5例，上磨牙區穿孔12例，下前牙區穿孔3例，下前磨牙區穿孔5例，下磨牙區穿孔17例。根管旁壁穿孔對穿孔的診斷:較大的穿孔可由于出血和疼痛易于診斷。牙髓室底穿孔和根管側壁穿孔可以通過充入牙膠尖后經X線牙片明確診斷。本組病例均經臨床及X線檢查確診。

1.2 治療方法 在常規的根管充填中處理根管側壁穿孔，只適用于2種情況:①發生在彎曲根管近根尖部的穿孔，②根管內吸收造成的小穿孔。根管充填時使用生物相容性好的根充材料。后將穿孔作為側支根管來充填。接著采用適用于根管無法探通，穿孔修復失敗，尖周和穿孔區有炎癥者的根尖切除術、截根術和牙半切術。而對手術不易達到的上頜磨牙近頰根腭側旁壁穿孔，我們在下頜磨牙近中根遠中側穿采用截根術和半切術來解決。最后用生理鹽水沖洗髓腔徹底止血，然后選擇較好的材料封閉穿孔，促使其再礦化修復。

1.3 療效判定標準 痊愈:患牙無自覺癥狀，臨床檢查無異常，功能良好，X線片顯示根尖周組織影像無異常;有效:患牙無自覺癥狀。臨床檢查無異常，功能良好，X線片顯示根尖周透射區明顯減小;無效:患牙有自覺癥狀，臨床檢查異常，功能不好，X線片顯示根尖周透射區無變化或增大，或術前無根尖病變，術后出現根尖透射區。有效和顯效病例計算總有效率。

2 結果

52個不同牙位髓室底穿通或根管側壁穿孔患牙經治療后，上前牙區顯效5例，有效3例，無效2例，顯效率50%，總有效率80%;上前磨牙區顯效4例，有效0例，無效1例，顯效率80%，總有效率80%;上磨牙區顯效5例，有效2例，無效5例，顯效率41.7%，總有效率58.3%;下前牙區顯效1例，有效1例，無效1例，顯效率33.3%，總有效率66.7%;下前磨牙區顯效3例，有效1例，無效1例，顯效率60%，總有效率80%;下磨牙區顯效 9例，有效 5例，無效 3例，顯效率52.9%，總有效率82.4%;本組痊愈率為51.9%，總有效率達75%。其中下磨牙區的療效最好。

3 討論

牙髓治療過程中的醫源性穿孔，病理性吸收，或齲壞可引起牙髓室底穿孔與根管側壁穿孔，其中發生在去齲、開髓、尋找和擴大根管口、根管預備和修復置樁時的醫源性穿孔占相當大比例［1］。尤其是根管形態異常，根管鈣化和彎曲根管等因素存在，操作失誤和經驗不足時易發生。本組病例中17例髓室底穿通，其中下頜磨牙發生率高于上頜磨牙，35例根管側壁穿孔病例中，以下前牙區的發生率最高。在醫源性穿孔病例中制備根管釘道和根管內固位型時的發生率高于根管預備時，而根管預備時鈣化根管的穿孔率最高，其次是彎曲根管或發生在尋找根管口時。

意外穿髓后的組織學變化為發生嚴重的炎癥反應，穿孔區的牙周附著處喪失，牙周袋形成，牙周因反復感染而導致牙槽骨、牙骨質及牙本質被吸收，最終因牙齒松動而被拔除［2］。有學者很早就指出根管側穿發生后應立即進行封閉，開放的時間長短和愈后直接相關，但穿孔多狹小，而且出血，對封閉材料的固結和性能產生影響。器械不易達到，充填時易發生超填，從而進一步加重牙周的損害。

對于穿孔處來說，具有良好的生物相容性，流動性、快速凝固、潮濕環境中凝固及一定的抗壓強度，并可誘導或引導牙骨質及牙槽骨的再生的材料是修補時理想的充填材料。牙本質光固化樹脂的操作性和潮濕環境中固結性較好，硫酸鈣和凍干脫礦骨的生物相容性好，可降解并可誘導或引導骨再生，將其墊子穿孔下層，在其上充填機械性能好的材料，既利用了墊底材料的生物活性，又利用其他材料的機械性能，為充填開拓了新的途徑。氫氧化鈣的生物相容性好，多用于髓室底穿通和頸1/3處根管側穿的充填。

［1］ 楊成.髓室底穿通和根管旁穿的治療進展.牙體牙髓牙周病學雜志，1999，9(1):82．

［2］ 王嘉德，高學軍.牙體牙髓病學．第1版.北京:北京大學醫學出版社，2006:408-414，434-473．

［3］ 陳志清.口腔材料學.第3版.北京:人民衛生出版社，2003，11:63-75．