66例雙額葉腦挫裂傷的治療分析

陳玉軍 遲大鵬 丁麗華 王楠 王欣 姜建強

雙額葉腦挫裂傷大多由對沖性損傷引起，在治療過程中病情多變，如處置不及時常因繼發性顱內壓增高，病情迅速惡化導致死亡。為了探討該病的有效治療方法，筆者對66例雙額葉腦挫裂傷患者進行了治療分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組66例，男38例，女28例，年齡18～66歲。均有明確頭部外傷史，于傷后1～24 h來院就診，入院時GCS評分＜5分5例，6～8分11例，9～12分22例，13～15分28例。所有患者于入院時即行頭顱CT檢查，提示均為雙額葉腦挫裂傷。

1.2 治療方法 對于入院后意識障礙較重，CT示占位效應明顯的16例患者，于2 h內進行急診手術。對于其余患者，根據病情先采取有針對性的保守治療措施，包括控制液體入量，糾正酸堿平衡，給予脫水、止血、腦保護劑、促進神經功能恢復及亞低溫、高壓氧等治療。其中13例在保守治療過程中意識障礙加重，復查頭顱CT發現，腦挫裂傷病灶及腦水腫區域擴大，占位效應明顯，側腦室額角受壓消失，環池閉塞，立即改行手術治療。本組手術方式為冠狀開顱，雙側去骨瓣減壓，清除血腫及壞死組織，硬膜減張縫合。術后常規吸氧、甘露醇脫水、補充能量，以及輸血、輸液和支持療法等。均于傷后4個月進行療效判定。

1.3 療效判定標準 基本痊愈:功能缺損評分減少91%～100%，病殘程度0級;顯著進步:功能缺損評分減少46% ～90%，病殘程度1～3級;進步:功能缺損評分減少18% ～45%;無變化:功能缺損評分減少17%左右;惡化:功能缺損評分減少或增加18%以上;死亡。

2 結果

經過上述綜合治療后，本組患者基本痊愈25例，顯著進步27例，進步8例，無變化3例，死亡3例，總有效率90.9%。

3 討論

雙額葉腦挫裂傷是閉合性顱腦損傷中的一種嚴重類型，其占位病變為雙側同時存在［1］。顱腦CT檢查是診斷額葉腦挫裂傷的有效方法，能對額葉損傷程度作出明確的判斷，并提供手術時機的依據。定期CT檢查，動態觀察腦水腫的程度和遲發血腫的發生對于掌握病情具有重要作用。額葉腦挫裂傷常伴顳葉及側裂區損傷，加上繼發水腫，常致側裂靜脈回流障礙導致腦水腫加重，持續時間長。側腦室、三腦室、鞍上池、環池受壓甚至閉塞導致腦脊液循環障礙，加重顱內高壓，由于病情復雜多變，一旦病情惡化即發展迅速。手術時機的選擇將很大程度地影響到患者的預后，應及早清除有占位效應的顱內血腫，任何拖延施行顱內血腫清除術的情況都會導致患者死殘率增加［2］。筆者認為，雙額葉腦挫裂傷的手術指征主要包括:①入院后意識障礙較重，CT示占位效應明顯患者。②保守治療中意識障礙呈進行性加重者。③瞳孔改變者。④CT復查缺血灶體積進行性增大、側腦室額角明顯受壓、基底池明顯狹小者。即使意識障礙輕微者，也應積極手術。⑤顱內壓監測持續上升＞25 mm Hg者。⑥視乳頭水腫明顯者。另外，由于雙額葉后部為視丘下部、腦干等重要結構，顱內壓增高所致的腦移位很容易造成中樞性呼吸循環衰竭，導致患者的突然死亡，故對雙額葉腦挫裂傷或年齡小于4O歲的患者適當放寬手術指征，有彌漫性腦腫脹者即便神志清醒也應早期行減壓手術，可提高救治率［3］。手術切口的選擇應根據血腫的主要部位及減壓部位決定。本文采取冠狀開顱，雙側去骨瓣減壓，先清除破碎腦組織和腦內血腫后，如果腦壓仍高或者腦搏動不明顯，縱行切開大腦鐮，牽開大腦鐮在直視下徹底清除額葉破碎腦組織及凝血塊，并仔細止血。最后剪取顱骨骨膜或肌筋膜少許用醫用生物活性膠粘合大腦鐮切口，創腔內置引流管引流。筆者對于入院后意識障礙較重，CT示占位效應明顯的16例患者，于2 h內進行急診手術。對于其余患者，根據病情先采取有針對性的保守治療措施，其中13例在保守治療過程中意識障礙加重，復查頭顱CT發現，腦挫裂傷病灶及腦水腫區域擴大，占位效應明顯，側腦室額角受壓消失，環池閉塞，立即改行手術治療。經過上述綜合治療后，本組患者基本痊愈25例，顯著進步27例，進步8例，總有效率90.9%。

總之，應密切觀察雙額葉腦挫裂傷患者的病情變化，及時采取相應治療措施。對于有手術指征的患者，及時進行手術治療。有針對性的綜合治療是有效控制病情惡化，促進神經功能恢復，提高患者生存質量，降低死亡率的關鍵。

［1］ 嚴天金.雙側額葉腦挫裂傷的手術治療.西部醫學，2009，21(8):1319-1320．

［2］ 劉伯運，江基堯，張賽.急性顱腦創傷手術指南.北京:北京科學技術出版社，2007:2．

［3］ 李粉根，王樹林，楊少峰，等．雙額葉腦挫裂傷早期手術干預及預后分析.臨床神經外科雜志，2009，5(1):35-36．