預防運用交鎖髓內針術后并發癥的技巧

張國權 李建平 徐 良 卜樹田

近年來，因交鎖髓內針治療長管狀骨骨折，有方法簡便、挫傷小、時間短、費用少、感染率低、愈合率高、恢復快、療效好等優點，深受醫技人員和廣大患者的青睞，故在臨床上得到廣泛應用。也正因其應用廣泛，加之醫生的水平高低有別，醫院的設備不一，所以術后并發癥時有發生，且較前有明顯的增長趨勢，導致術后骨折愈合不良或不愈合甚至是再骨折。

根據筆者的經驗，導致這些并發癥發生的原因主要表現在以下幾個方面:

①髓內針長度或直徑選擇不當，造成術中再骨折、影響關節活動或固定不穩定。

②擴髓時復位不滿意，擴頭損傷主要血管神經。

③打入方法不正確，導致斷端復位不良。

④較大骨塊進入遠端(相對髓尾而言)髓腔，造成擴髓困難，無法打入髓內針。

⑤鎖定不精準，手術時間無限延長或術中更改術式造成術區損傷嚴重。

⑥鎖定前遠端周向加壓不足，造成骨折斷端間距太遠。

⑦鎖釘應力對抗發生鎖釘過早斷裂，影響術后固定的穩定性。

⑧髓內針取出過早，術后再骨折。

針對上述情況，筆者結合經驗就其產生原因和預防方法逐一簡介如下，希望能對大家有所幫助:

①首先如何選擇合適的髓內針:術前需拍骨折整個長管骨的全體X光片，并根據比例尺寸精確選擇合適長度的髓內針，做到精準進針點，過骨折端，針尾離下一關節面至少大于3 cm，且確保所有鎖定距骨折線2 cm以上，對大的斜形骨折中間鎖釘可以過骨折線，但對側要有足夠的厚度，即至少大于或等于該骨直徑的三分之一。髓內針直徑要以骨折髓腔最窄處為基準，可大于其2～3 mm，過長會導致針頭或針尾進入關節腔影響活動，過短則固定不堅強，過粗不易插入針體，過細則穩定差。

②在擴髓前，首先將斷端盡可能地復位滿意后，再開始用小號(一般先選擇比髓內針直徑小3 mm的擴頭開始第一次擴髓)擴髓鉆頭以逐號增大的方法進行擴髓，如果斷端髓腔不正對，擴頭鉆入遠端髓腔之外的內后側，若用力過猛容易挫傷主要血管神經，造成的后果有時是致命的，所以尤其是第一次擴髓時一定要確保擴頭整個過程均在髓腔，必要時需“C型臂”幫助，且動作要輕柔。

③在插入針體前，用開髓器選擇標準點開髓后，要適度擴大進髓腔口，以使針體與骨干長軸平行走行，待斷端復位滿意后(需“C”型臂證實)，助手固定穩定后，緩慢進行，直至針尾與起始處骨面平齊或稍低2～3 mm。再次“C”型臂觀察復位情況和髓內針位置，不滿意時應隨時調整直到滿意為止。

④在擴髓完成后，助手一定要維持擴髓時患肢的體位，當術者將髓內針均力緩慢插入通過骨折處后，助手要從術者對側遠端周向加壓力，使兩骨折端在不旋轉的情況下盡量嚴密接觸，這樣術后骨折愈合就會加快。據文獻記載，通常情況下兩骨折端相距大于3 mm就會造成術后骨不連。

⑤在“T型”定位桿與針尖平臺準確定位“E”塞塊固定后，準備于套筒內打孔鎖釘時，無論是術者還是助手都不應對瞄準裝置施加外力，因為此時的毫厘之力會造成干均的鎖釘應加遮擋，其結果只有兩種:鉆頭不能精確打入針體鎖孔內，造成手術時間延長或骨質破壞無法鎖定，嚴重時不得不更換固定方法;要么就是雖然鉆頭打入針體內也鎖定了，但鎖釘應力對抗太大，極容易造成術后鎖釘過早斷裂，對骨折愈合造成嚴重后果。

⑥有的患者已到正常取出髓內針的時間，而且影像學看似骨折已愈合，但因髓內針的存在，有些肥大型假性骨痂，很難辨認。再加上患者本身營養、年齡或其他病癥的影響，此時若取出髓內針勢必很快造成再骨折，所以在取出髓內針之前一定要拍患處正側位X光片而且要認真閱片，以證實是否牢固連接，真性骨質愈合，以免造成不必要的麻煩。

⑦當遇到粉碎性骨折，且有較多骨塊游離斷端時，一定要注意影像學上可能顯示的骨質重疊部分，看骨塊是否散入髓腔內，尤其是較大或多個骨塊，必要時需行斷端處切開取出。否則擴髓時擴頭無法進入遠端髓腔，若強行通過后，則因骨質缺如，有可能造成骨不連或患肢縮短畸形。

上述是筆者在運用髓內針固定治療長管骨骨折手術過程中的一些體會。其方法簡便，容易掌握，效果良好。希望與大家共勉。