局部放療聯(lián)合唑來膦酸治療骨轉(zhuǎn)移癌痛

黃海航 武莉萍 高國偉

骨轉(zhuǎn)移癌是惡性腫瘤晚期常見的并發(fā)癥。是指原發(fā)機體內(nèi)任何一個器官的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至而繼續(xù)生長的腫瘤，常伴有疼痛和功能障礙，還可引起高鈣血癥、病理性骨折、腎功能衰竭、各器官功能紊亂等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。隨著惡性腫瘤治療水平的提高，患者生存期延長，有越來越多的骨轉(zhuǎn)移患者需要治療，患者對生存質(zhì)量的要求也更進(jìn)一步提高。我科從2008年2月至2010年2月，用骨轉(zhuǎn)移灶局部放療加唑來膦酸，治療骨轉(zhuǎn)移癌患者32例，取得了較好的臨床療效，減輕了患者的痛苦，提高了生存質(zhì)量，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例，男20例，女12例，年齡38～75歲，平均55歲。均經(jīng)X線、CT、MRI或ECT檢查結(jié)合臨床證實有骨轉(zhuǎn)移存在，原發(fā)灶均經(jīng)病理學(xué)檢查證實。其中，肺癌12例，乳腺癌8例，胃癌5例，鼻煙癌4例，食管癌3例。其中單純部位骨轉(zhuǎn)移9例，多處部位轉(zhuǎn)移23例。治療前KPS評分40～85分，中位60分。32例中疼痛1～3級8例，4～7級18例，8～10級6例。

1.2 治療方法 唑來膦酸4 mg，加入生理鹽水100 ml中，持續(xù)15 min靜脈滴注，d1，每4周為1周期，同時骨轉(zhuǎn)移灶采用6 mV-X線放療，DT總量3000 cGy/10f/2W。應(yīng)用唑來膦酸2周期后評價療效。給藥前后各1周、給藥后3周行血常規(guī)、肝腎功能等實驗室檢查。

1.3 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 觀察指標(biāo)［1］疼痛程度:按WHO數(shù)字疼痛分級法評估疼痛程度，0為無痛，1～3為輕度疼痛(1度)，4～7為中度疼痛(2度)，8～10為重度疼痛(3度)生活質(zhì)量按Karnofsky評分標(biāo)準(zhǔn)［1］。

1.3.2 疼痛緩解判定標(biāo)準(zhǔn) 完全緩解(CR):疼痛完全消失;部分緩解(PR):中度或重度疼痛減為輕度疼痛;輕微緩解(MR):由重度疼痛減為中度疼痛，仍需用止痛藥;無緩解(NR):疼痛無緩解或加重。

1.3.3 生存質(zhì)量改善評定標(biāo)準(zhǔn) 顯效:KPS評分提高20分以上;有效:KPS評分提高10～20分;無效:KPS評分無明顯改變或降低。

1.3.4 骨質(zhì)修復(fù)評定標(biāo)準(zhǔn) 完全緩解(CR):溶骨性病灶消失，X線檢查證實恢復(fù)正常，維持4周以上;部分緩解(PR):溶骨性病灶部分縮小、鈣化，維持4周以上;穩(wěn)定(SD):病灶無明顯變化;進(jìn)展(PD):X線檢查發(fā)現(xiàn)新病灶，或原有骨病灶明顯增大。以CR+PR為有效。

1.3.5 毒副反應(yīng) 按WHO制定的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)評價。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)痛效果 32例患者中，CR 23例，PR 5例，NR 4例，總有效率(CR+PR)87.5%(28/32)。

2.2 生存質(zhì)量 顯效8例，有效19例，無效5例，總有效率84%(27/32)。

2.3 骨質(zhì)修復(fù)情況 CR 3例，PR 12例，SD 13例，PD 4例，總有效率(CR+PR)46.7%(15/32)。

2.4 毒副反應(yīng) 發(fā)熱2例，肌肉疼痛3例，惡心、嘔吐5例，均屬輕、中度，經(jīng)對癥處理后2～5 d恢復(fù)正常。

3 討論

腫瘤骨轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤晚期常見的并發(fā)癥，其中又以溶骨性病變較多見，臨床上主要表現(xiàn)為劇烈的疼痛。骨轉(zhuǎn)移引起疼痛的機制為:腫瘤細(xì)胞在骨骼內(nèi)種植生長后，刺激破骨細(xì)胞活性增強，骨質(zhì)破壞，腫瘤細(xì)胞的侵潤以及所產(chǎn)生的疼痛遞質(zhì)如前列腺素、乳酸、白介素-2和壞死因子等，引起疼痛。骨轉(zhuǎn)移癌的治療目的是緩解疼痛，恢復(fù)功能，改善生活質(zhì)量，預(yù)防或延緩骨骼相關(guān)事件的發(fā)生，控制腫瘤進(jìn)展。對于骨轉(zhuǎn)移癌應(yīng)強調(diào)全身綜合治療。根據(jù)患者的具體情況，選擇放療、化療、內(nèi)分泌治療及雙膦酸鈉鹽治療、手術(shù)治療。而骨轉(zhuǎn)移患者系晚期，多不能耐受全身化療，且化療作用有限;而多數(shù)系多處骨轉(zhuǎn)移，已失去手術(shù)機會。因此，局部姑息性放療及雙膦酸鹽類治療為癌骨轉(zhuǎn)移患者的重要的治療手段。放射治療的作用機制是利用射線直接殺滅或抑制照射區(qū)域內(nèi)的腫瘤細(xì)胞，膠原蛋白合成增加，血管纖維基質(zhì)大量產(chǎn)生，成骨細(xì)胞活性增加而形成新骨［2］。同時，局部致痛性遞質(zhì)生成減少，達(dá)到控制疼痛，保護(hù)和修復(fù)被破壞骨質(zhì)的功能。本組病例在應(yīng)用局部放療的同時加唑來膦酸，使骨痛緩解率達(dá)87.5%，與國內(nèi)的有關(guān)報道相近(82.86%)［3］。通過聯(lián)合治療，使患者的骨痛明顯緩解，破壞的骨質(zhì)得到一定程度的修復(fù)，生存質(zhì)量得以提高。唑來膦酸是含氮雙膦酸鹽，可以抑制蛋白質(zhì)異戊二烯化，誘導(dǎo)破骨細(xì)胞凋亡，已提出的唑來膦酸作用機制包括:抑制破骨細(xì)胞成熟，抑制破骨細(xì)胞在骨質(zhì)吸收部位的聚集，抑制成熟破骨細(xì)胞的功能，減少細(xì)胞因子的產(chǎn)生(如IL-6)，直接抗腫瘤活性(細(xì)胞增殖抑制和細(xì)胞溶解)

抑制腫瘤細(xì)胞擴散、浸潤和粘附于骨基質(zhì)，抗血管生成效應(yīng)，可有效地控制羥磷灰石的溶解，能抑制破骨細(xì)胞活性，控制骨質(zhì)吸收及破壞，延遲或防止骨轉(zhuǎn)移繼續(xù)惡化，起到止痛和提高生活質(zhì)量的作用，可有效地抑制羥磷灰石的溶解，抑制破骨細(xì)胞活性，阻止骨質(zhì)吸收，對癌癥的溶骨性骨轉(zhuǎn)移有止痛作用，還可治療癌癥所致的高血鈣癥［4］，預(yù)防和治療骨骼相關(guān)事件的發(fā)生;并誘導(dǎo)破骨細(xì)胞與腫瘤細(xì)胞的凋亡，刺激成骨細(xì)胞釋放多種細(xì)胞因子，具有直接或間接的抗腫瘤作用。唑來膦酸在臨床應(yīng)用過程中，雖然出現(xiàn)一些毒副作用，但均屬輕、中度，經(jīng)對癥治療很快恢復(fù)正常，證實唑來膦酸是一種安全、有效的藥物。

惡性腫瘤晚期骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率高達(dá)30% ～85%［2］，局部放療聯(lián)合唑來膦酸治療骨轉(zhuǎn)移癌痛療效確切，毒副反應(yīng)小，患者耐受性好。且唑來膦酸價格較低廉，不失為提高骨轉(zhuǎn)移癌的療效、改善患者生活質(zhì)量行之有效的方法。

［1］ 李同度.癌癥疼痛的處理.張?zhí)鞚桑旃鈧?腫瘤學(xué)（下冊）．天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，1996:2725．

［2］ 殷蔚伯，谷銑之.腫瘤放射治療學(xué).第3版.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2002:1088．

［3］ 張雨潔，趙錦艷，等.唑來膦酸鈉治療癌癥骨轉(zhuǎn)移引起疼痛的療效觀察.中國實用醫(yī)刊，2010，37(17):84-85．

［4］ 周際昌.實用腫瘤內(nèi)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:460-461．