斜T型鋼板內固定治療肩胛頸骨折

李光榮 林長生 冷衛國 劉維 傅斌 代勇軍

臨床上肩胛頸骨折相對少見。過去多采用傷肢三角巾懸吊，牽引等措施保守治療，但恢復時間長，易出現傷側肩周疼痛、肩關節失穩、習慣性脫位、肩關節創傷性關節炎、上肢外展上舉受限、肩峰撞擊征等并發癥。近年來采用手術治療者逐漸增多，其固定材料多選擇重建鋼板［1-3］。結合肩胛頸周圍的解剖特點，為探討肩胛頸骨折手術內固定材料的安全實用、便于操作和內固定可靠性，自2005年1月至2011年2月，采用斜T型鋼板內固定治療有移位的肩胛頸骨折18例，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組18例，左側10例、右側8例，男13例、女5例。年齡23歲～59歲，平均45歲。致傷原因:交通事故12例，跌傷3例，高處墜落傷2例，重物砸傷1例。合并同側鎖骨骨折3例，肋骨骨折12例，其中血氣胸8例，肺挫傷5例;腦挫裂傷、上下肢多發骨折3例;腰1椎體壓縮性骨折1例。肩盂下緣向內重疊移位最小0.6 cm，最多為3.5 cm。傷后至手術時間3～11 d，骨折波及肩盂3例。手術指征:肩盂下緣向內重疊移位＞1 cm以上，或肩盂向內重疊移位＜1 cm但有同側鎖骨骨折或肩鎖關節脫位者同時作鎖骨及肩胛頸骨折切開復位內固定。

1.2 手術方法 ①麻醉及體位:氣管插管全身麻醉。取俯臥位，傷側鎖骨下用沙袋墊高，腹部用氣墊保護，傷側上肢外展60°～80°于手術床旁，或采取側臥位傷肩屈曲外展90°;②顯露及固定:經肩胛骨后側入路，切口由肩胛岡開始沿肩胛棘內側緣走行，弧形向下方至肩胛骨內側角。將切口外側皮瓣向外下方翻開，自肩胛岡和肩峰基底上切斷三角肌后部纖維并向外上方翻開，避免損傷腋神經及肱返動脈，自岡下肌和小圓肌之間鈍性分開，此處應防止損傷肩胛上神經，即可暴露骨折部及肩盂、肩胛岡外側緣部份、肩胛體部及肩胛腋緣中上部。將斜T型鋼板平放于腋緣后側，斜頭置于肩盂腋緣側，并將其適度塑形，使其與肩盂后腋緣帖附，將骨折復位后用固定鉗或克氏針臨時固定，在骨折端兩側分別用三顆直徑為3.5 mm皮質螺釘固定，肩盂側可選用松質螺釘固定，對肩胛內側緣有骨折者用“8”字鋼絲固定即可。合并肩甲岡骨折可選用鋼絲或直型重建鋼板固定，有同側鎖骨骨折者先行鎖骨切開復位鋼板內固定;③術后處理:術后三角巾懸吊保護傷肢，24 h拔出引流管。術后2～3 d切口疼痛減輕后開始即作搖臂活動功能練習，并逐漸增加活動幅度。臥床時取下三角巾作肘部功能練習，術后3周拆除三角巾，并逐步進行肩關節主動前屈、后伸、內收、外展、上舉等功能鍛煉。術后即攝取X片了解骨折復位及固定情況，8～12周拍X線平片，8～12個月復查X線片，骨折愈合后拆除鋼板。

2 結果

本組病例手術經過均順利，無血管神經損傷，均達到或接近解剖復位。18例均得到隨訪，時間2個月至1.5年，平均12個月。攝常規X線平片復查，全部病例骨折愈合，臨床愈合時間術后6～10周，平均8周。肩部功能恢復時間8～18周，無切口感染、肩關節脫位、肩峰撞擊征、肩關節創傷性關節炎等并發癥。根據Hardegger等［4］評定標準評價:優:肩關節活動無受限，肩周無疼痛，外展肌力Ⅴ級;良:肩關節活動略受限，肩周輕度疼痛，外展肌力Ⅳ級;可:肩關節活動中度受限，肩周中度疼痛，外展肌力Ⅲ級;差:肩關節活動嚴重受限，外展缺失＞40°，肩周嚴重疼痛，外展肌力Ⅱ級。結果:優14例，良例3例，可1例。對術后短期有肩周疼痛者，可加強康復治療，局部熱敷;恢復稍差的1例為合并腦挫傷、多發骨折，沒有早期進行功能鍛煉。

3 討論

3.1 手術適應證 無移位的肩胛頸骨折可采用非手術治療，通過功能康復治療恢復關節功能。而對于肩盂下緣向內重疊移位，肩胛頸骨折在橫斷面或冠狀面上成角畸形＞40°，骨折移位≥1 cm，經牽引治療無效合并同側鎖骨骨折或肩鎖關節脫位時需手術治療［1，2］，目的是盡可能恢復肩胛頸的連續性和肩盂的正常傾斜角度，以恢復其穩定機制，防止發生習慣性肩關節脫位，肩峰撞擊征，肩外展受限等并發癥。本組對肩盂向內重疊移位超過1 cm的肩胛頸骨折，或移位雖未超過1 cm但合并同側鎖骨骨折的浮肩損傷者采取手術治療，同時固定鎖骨骨折。患者全身情況允許應早期手術，傷后超過10 d者，復位難度增加。

3.2 手術體位及入路 選擇好體位有利于手術操作，我們分別采用側臥位，俯臥位等手術體位，總結俯臥位便于骨折復位，操作方便，俯臥位時傷肩用沙袋墊高，傷側上肢外展60°～80°，傷肢用無菌巾包扎，便于術中活動上肢，為術中骨折復位提供方便。

選擇經肩胛骨后側入路:需將切口外側皮瓣向外下方翻開，切斷三角肌后部纖維并向外上方牽開，自岡下肌和小圓肌之間間隙鈍性分開進入，即可獲得良好暴露，經此切口均能順利完成手術，術中要避免損傷腋神經及肱返動脈。有浮肩損傷者先作鎖骨鋼板固定，再改俯臥位作肩胛頸骨折切開復位固定。

3.3 固定特點及注意事項 肩胛骨的解剖特點為不規則。肩胛頸較短，一旦此處骨折，其遠端可供放置固定物及螺釘的范圍有限，一般直型鋼板很難可靠固定，有時僅能放置1顆螺釘，若勉強放置2顆螺釘而又不致將螺釘擰入關節內者，在操作上很困難，即使能在骨折遠端固定2顆螺釘也并不可靠，因其應力相對集中，有松動和再移位的危險，且術中操作極不方便，常因固定不可靠，影響早期功能練習，后期功能恢復困難。斜T型鋼板通常用于內固定治療橈骨遠端骨折，其頂端為橫行斜頭，將其斜頭置于肩盂后腋緣側，并適度塑形，使之抱附于肩盂后腋緣周圍，即可繞肩盂后、下方從三個不同的方向固定骨折遠端，包括涉及肩盂后下側的骨折塊，即使靠近盂緣的肩胛頸骨折，只要尚有能容納直徑為3.5 mm螺釘的盂緣也可牢固固定，不至于將螺釘擰入關節腔內而影響肩關節功能。由于肩胛腋緣較厚，易于固定，所以鋼板應放置腋緣后側。肩胛頸骨折相對少見，臨床上廠家沒有提供局部固定的解剖鋼板，選擇斜T型鋼板固定，取材方便，便于術中操作，固定可靠實用，術后可早期功能鍛煉，盡快恢復肩部功能。

［1］ 賈鍵.肩胛骨折的分類及手術治療.中華骨科雜志，2003，23(2):100-104．

［2］ 李文基，梁小軍，等.移位肩胛頸骨折的手術方法研究.中華醫學雜志，2006，86(23):1615-1619．

［3］ 孫杰，袁天祥，馬寶通.肩胛頸骨折的分類和手術治療.中華創傷雜志，2009，25(12):1060-1063．

［4］ Hardegger FH，Simpson LA，Weber L.The operative treatment of scapular Fracture.JBone Jonit Surg Br，1984，66:725-731．