膽道手術后繼發硬化性膽管狹窄臨床診治體會

李建華

膽道手術后繼發硬化性膽管狹窄臨床診治體會

李建華

目的探討膽道手術后繼發硬化性膽管狹窄臨床診治措施。方法回顧分析12例患者的臨床資料。結果患者確診繼發硬化性膽管狹窄前均有反復膽管炎發作病史，均有膽道手術病史，其中行膽管空腸吻合5例，膽管十二指腸吻合5例，行膽道探查、T型管引流3例。患者于確診繼發硬化性膽管狹窄后均行隨訪2～60個月;本組治愈4例，死亡4例，其余4例慢性患者2例因膽汁性肝硬化并發上消化道大出血死亡，1例膽管遠端狹窄行EST治療后病情緩解，1例行肝移植治療患者治愈。結論膽道術后繼發硬化性膽管狹窄預后較差，積極預防是關鍵，及時合理的治療可改善預后。

膽道手術;繼發硬化性膽管狹窄;診治

繼發性膽管狹窄，是繼發于一個已知致病過程或損傷后的硬化膽管炎，是肝膽外科術后遠期發生的并發癥，其容易被忽視。我院2002年2月至2010年10月診治12例膽道手術后繼發硬化性膽管狹窄患者，對其臨床資料進行回顧性分析，總結診斷和治療體會，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12例均為膽道手術后的患者，其中男10例，女2例;年齡41～75歲。排除標準:術前已合并肝膽管結石，術中已發生膽管損傷。既往手術:行膽管空腸吻合5例，膽管十二指腸吻合4例，行膽道探查、T型管引流3例。患者均有不同程度的皮膚、黏膜黃染，并且呈進行性加重，伴寒戰、高熱9例，伴上腹不適或腹痛10例，上腹部壓痛7例，肝區叩痛6例，腹水4例。

1.2 臨床表現 本組患者發病后查肝功均出現不同程度的總膽紅素和直接膽紅素升高、堿性磷酸酶及谷氨酰轉肽酶升高等，B超檢查可發現膽管擴張或節段性狹窄。均行CT或增強CT檢查，均未見膽管明顯擴張。其中提示膽管壁增厚3例，肝內膽管結石2例，肝臟體積增大1例，部分肝萎縮1例，脾大2例。行內窺鏡逆行胰膽管造影術檢查6例，提示膽管節段性狹窄2例，呈串珠樣囊狀擴張3例。行磁共振胰膽管造影術檢查6例，均提示膽管呈彌漫性帶狀狹窄表現。

1.3 診斷標準 繼發硬化性膽管狹窄的診斷標準:患者有膽道手術史，首次手術未發現硬化性膽管炎征象，術后伴有反復發作的膽管炎;肝功能檢查有膽紅素升高及酶學改變;手術治療患者術中可見膽管壁纖維樣增厚，條索樣硬化，膽管無明顯擴張;ERCP或MRCP有與PSC相似的特征性改變，肝內、外膽管多發性狹窄和囊性擴張，肝內膽管呈“串珠樣”改變;排除其他膽汁淤積性疾患。

1.4 治療方法 本組12例中，手術治療3例，術中探查發現膽管壁明顯增厚，呈纖維條索樣硬化，且膽管無明顯擴張。2例行Roux-en-Y膽管空腸吻合術，1例行T型管引流術，術后靜脈滴注甲強龍3～4 d，后改用強的松口服，逐漸減量至3～4周后停用;保守治療6例，強的松口服，逐漸減量至3～4周后停用，同時口服UDCA治療;另3例中2例膽管近端輕度擴張，遠端明顯狹窄者行內窺鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(EST)治療，1例因終末期肝臟功能衰竭進行肝移植治療。

2 結果

患者確診繼發硬化性膽管狹窄前均有反復膽管炎發作病史，均有膽道手術病史，其中行膽管空腸吻合5例，膽管十二指腸吻合5例，行膽道探查、T型管引流3例。患者于確診繼發硬化性膽管狹窄后均行隨訪2～60個月;本組治愈4例，死亡4例，其余4例慢性患者2例因膽汁性肝硬化并發上消化道大出血死亡，1例膽管遠端狹窄行EST治療后病情緩解，1例行肝移植治療患者治愈。

3 討論

3.1 病因 繼發硬化性膽管狹窄是由手術及創傷等因素引起的膽管發生纖維化，其病因包括IgG相關的自身免疫胰腺炎，嗜酸性膽管炎，肝內膽管結石，外科手術或鈍性腹部創傷，動脈內化療，門脈高壓性膽病，肝臟炎性假瘤，人免疫缺陷病毒相關膽管病變等。繼發硬化性膽管狹窄最常見的病因是膽道手術中的外科創傷。患者多伴有反復發作性膽管炎癥狀，其誘因可能為早期不適宜的膽管十二指腸或空腸吻合術，長期內支撐管的刺激因素等［1］。

3.2 診斷 繼發硬化性膽管狹窄后期最常見的臨床表現為黃疸以及全身瘙癢、右上腹部不適感，全部幾乎均有反復發作的膽管炎表現。膽道術后出現上腹部不適或疼痛、黃疸、發熱的患者，應先行腹部B超，若發現異常，可進一步查血常規、肝功、ERCP或MRCP，當只有一側肝膽管發生狹窄時，常會出現發熱、白細胞升高、GGT及ALP升高等，黃疸則不一定出現，但不能因此而終止進一步檢查［2，3］。MRCP可以清楚的了解狹窄的部位、程度和范圍，對明確診斷及了解病變程度，確定手術方案都很重要，ERCP可作為診斷的金標準。

3.3 圍手術期處理 經ERCP或MRCP獲得良好的膽道造影片，并進而對膽管狹窄的部位、程度和范圍進行明確，預測手術的難點和可能出現的情況，制訂詳細的手術計劃;發生高度黃疸，總膽紅素＞342 μmol/L或者合并膽管炎者，可考慮經皮肝穿膽道引流減黃;術前給予有效的保肝治療和營養支持，做好腸道準備;術后應加強抗感染，防止腹腔內感染尤其是吻合口的感染;術后繼續進行保肝治療及營養支持［4］。

3.4 治療 預防膽道術后繼發硬化性膽管狹窄很重要，膽道手術操作應規范，避免不必要的機械性損傷，保護膽管的血供，降低缺血性損害。合理的膽腸吻合術式可以明顯減少返流性膽管炎癥，預防SSC的發生。膽管空腸吻合要求吻合口要有足夠的寬度，輸入端空腸要求要有足夠的長度及合適的角度，以避免腸液返流入膽管。肝內膽管有或可能再發結石的患者，術中可預留皮下盲袢，以便經其反復膽道鏡取石，避免多次開腹手術給膽管系統造成的損害。總之，膽道術后繼發硬化性膽管狹窄預后較差，積極預防是關鍵，及時合理的治療可改善預后。

［1］ 孫文郁，姜曉峰，姜洪磊，等.膽道手術后繼發性硬化性膽管炎臨床體會，中國普通外科雜志，第19卷第2期2010年2月

［2］ Worthington J，Chapman R.Prmi ary sclerosing cholangitisOrphanet J，Rare Dis，2006，24(1):41-42

［3］ 李永利，等.膽囊切除術后遠期膽管狹窄的診治體會，臨床醫藥實踐，2009，27:693-694.

［4］ Ruemmele P，Hofstaedter F，Gelbmann CM.Medscape.Sec-ondary sclerosing cholangitis.Nat Rev GastroenterolHep-atol，2009，6(5):287-295.

453000 河南省新鄉市中心醫院普外一科