慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者無創機械通氣的護理體會

陳超琳 張江平 朱燕華

慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者無創機械通氣的護理體會

陳超琳 張江平 朱燕華

目的采用無創正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病(COPD)呼吸衰竭的患者，探討其臨床效果及護理體會。方法在內科常規藥物治療基礎上，采用BiPAP無創正壓通氣治療COPD患者。結果治療前后患者臨床癥狀、生命體征及實驗室檢查結果pH、PaCO2、PaO2均有顯著改善，且無嚴重并發癥發生。結論BiPAP無創正壓通氣有助于呼吸改善，正確有效的護理措施對保證通氣治療的效果、減少并發癥具有重要意義。做好氣道濕化、監測生命體征等護理，有利于提高機械通氣的成功率。

COPD;呼吸衰竭;無創機械通氣;護理

1 資料與方法

1．1 一般資料我院2008年4月至2009年12月期間，COPD患者呼吸衰竭共18例，均為男性，年齡55～85歲。其中，慢性阻塞性支氣管炎合并冠心病、糖尿病5例，慢性喘息性支氣管炎合并高血壓、糖尿病7例，自發性氣胸1例，肺占位性病變2例，肺心病合并高血壓3例。機械通氣時間最短10 d，最長1年。

1．2 無創機械通氣適應征

1．2．1 基本條件患者合作能力，神志基本清楚，依從性好，有一定的配合和理解能力;氣道保護能力分泌物少或自主咳嗽咯痰能力較強;血流動力學穩定或僅需較少量的血管活性藥物維持。

1．2．2 酸中毒中度呼吸性酸中毒(7.25＜pH＜7.35)及有呼吸困難表現(輔助呼吸肌參與呼吸、呼吸頻率＞25次/min)的AECOPD，與常規治療相比，NPPV取得了顯著療效。對于pH≥7.35的AECOPD患者，由于其通氣功能尚可，PaCO2處于較低水平，pH處于代償范圍，對于嚴重高碳酸性呼衰患者，在具備較好的監護條件和經驗豐富的單位，可在嚴密觀察的前提下應用NPPV，但應用1～2 h無明顯改善則須及時改用IPPV37［1］。

1．3 治療方法本組患者治療中均應用美國偉康(Respironics)公司的BIPAP呼吸機進行鼻、面罩無創正壓通氣。取半坐臥位(45°)或平臥位:頭、頸、肩在同一平面上，頭部略向后仰。選擇合適的鼻(面)罩，用頭帶固定在患者的鼻(面)處。通氣模式采用S/T，備用呼吸頻率16次/min，吸氧濃度29%～35%。呼氣相壓力(EPAP)從2～4 cmH2O開始，逐漸上調壓力水平，以盡量保證患者每一次吸氣動作都能觸發呼吸機送氣;吸氣相壓力(IPAP)從4～8 cmH2O開始，待患者耐受后再逐漸上調，直至達到滿意的通氣水平，或患者可能耐受的最高通氣支持水平49 cmH2O。血氧飽和度保持在90%左右［1］。重癥患者開始可持續通氣，若病情好轉，可逐漸減少呼吸支持時間，療程視病情而定，1 d～2周不等。

2 結果

18例患者接受BiPAP無創正壓通氣治療后，有15例病情明顯好轉，呼吸困難、紫紺明顯減輕或消失，3例病情無顯著緩解(患者不能耐受，拒絕治療或意識模糊無法配合治療)，需采用經口氣管插管行機械通氣治療。

3 護理措施

3．1 心理護理無創正壓通氣更強調的是患者的主動感和舒適感，患者或家屬在接受無創正壓通氣前均有不同程度的恐懼、緊張、抑郁、焦慮的心理，認為鼻(面)罩遮住口鼻更會妨礙呼吸，還會令人感到瀕死的氣氛。并且鼻(面)罩會影響進食及咳痰，且鼻(面)罩如果扣住鼻面部太松會漏氣，太緊會損傷鼻面部皮膚，關于以上種種，首先要跟患者及家屬做好解釋工作說明病情及無創通氣的必要，并向其說明允許間歇使用，能保留講話和吞咽，能有效咳嗽，有效的溝通能減少患者對于疾病的恐懼從而提高患者對治療的依從性。

3．2 呼吸機工作期間的監測護士要嚴密監測呼吸機工作情況，觀察潮氣量、吸氣壓力水平、壓力上升時間等指標，監聽呼吸機運轉聲音并根據呼吸機報警情況及時判斷排除故障。護士必須注意患者自主呼吸頻率、節律與呼吸機運行是否同步，如患者平靜表明人機同步，不同步應及時處理。動脈血氣分析是通氣治療的重要監測指標。通氣開始15～30 min后復測血氣，并根據動脈血氣結果對通氣量、吸入氧濃度和呼氣末正壓進行適當調整。患者情況穩定后每天測定1～2次。每班護理人員要認真記錄參數變化，做好交接班［3］。

3．3 氣道濕化進行NIPPV治療時先將滅菌注射用水50 ml倒在加熱濕化器內，使氣體經過濕化后再進入患者氣道，可在一定程度上稀釋痰液，促進痰液排出，避免氣道痙攣［2］。

3．4 排痰NPPV易致痰液黏稠使痰液排出困難，往往與患者通氣需求較大，或伴有較大漏氣量，使總的通氣量過大而不能充分濕化有關。應保證足夠的液體量，囑患者可以少量多次飲水，同時可應用功能較強的主動加溫濕化器，間歇讓患者主動咳嗽(將呼吸機與面罩的連接暫時斷開)，保證痰液引流通暢［1］。

3．5 面罩選取選用適合患者臉型的硅膠或氣墊面罩以及調整固定帶的張力(能避免漏氣的最低張力)可以減輕面罩的壓迫癥狀［1］。特別是對于面頰部極度消瘦的患者，可在頰部與鼻、面罩之間墊上1～2個棉球或棉紗布襯托，以減少漏氣和減輕皮膚壓迫。用四頭帶固定時，后枕墊上一塊包布，可減少頭發引起的滑動［3］。

3．6 營養支持機械通氣患者機體處于高分解狀態，存在負氮平衡并且消耗能量增加20%～30%。營養不良易累及呼吸肌，使其收縮力和耐力降低，損害通氣驅動功能。營養不良還可以損害免疫功能，使患者容易發生二重感染，導致撤機困難。因此COPD機械通氣患者需及時合理的營養支持以保證順利撤機。常規情況下碳水化合物占50%～60%，脂肪占20%～30%，蛋白質為15%～20%，因COPD患者分解代謝增強，蛋白質供給量增加至20%～50%，并適當減少碳水化合物的比例，以降低CO2產生量。并注意水電解質平衡及微量元素的補充［4］。

3．7 撤機前的心理準備精神因素是影響撤機的重要因素。COPD患者接受機械通氣后，能適應在呼吸機輔助下生活，甚至對呼吸機的依賴，如果未向患者說明撤機的目的和過程，患者會擔心撤機后出現呼吸困難，甚至窒息死亡，從而精神緊張，甚至對撤機的產生恐懼，導致心率加快、呼吸急促、失眠。因此，脫機前要告知患者脫機步驟及撤機中可能產生的感覺，使患者對撤機過程有思想準備，幫助他們消除恐懼感，以取得患者的配合［4］。

4 護理體會

4．1 COPD患者由于CO2的嚴重潴溜引起頭痛、失眠、食欲下降等，甚至發展到最后出現肺性腦病，早期無創機械通氣可加強肺泡氧的交換及促進CO2的排出，通過嚴密觀察病情，加強呼吸道管理，積極預防相關并發癥，給予心理支持等措施，可以使患者更加配合及適應無創正壓通氣這一治療，使得患者病情緩解，生存質量得到了極大的提高。

4．2 無創通氣以其操作簡單方便，無需人工氣道，可保持呼吸道濕化、排痰等生理和免疫功能，患者自主性、交流性強，可間歇通氣，治療效果理想，容易脫機等優點，而易被患者和家屬接受［5］。

［1］慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的機械通氣指南(2007)中華醫學會重癥醫學分會．

［2］陳葉萍，鐘松．慢性阻塞性肺疾病無創機械通氣的護理進展全科護理，2010:8(3):647-649.

［3］孫君紅，急性呼吸衰竭無創正壓機械通氣的護理體會．中華全科醫學，2009:7(9):1010-1011.

［4］鐘南山，王辰．呼吸內科學．人民衛生出版社，2008:39-40.

［5］莊艷，萬云平．無創通氣治療COPD合并呼吸衰竭失敗護理原因分析．中國實用醫藥，2010，5(12):206.

ObjectiveTo study the clinical effects and the nursing experience in the treatments of the patients of Chronic Obstructive Pulmonary Disease(COPD)with Respiratory Failure with the therapy of Noninvasive Positive Pressure Ventilation(NIPPV)．MethodsIn additon to the routine medication of Internal Medicine，COPD patients were given the therapy of BiPAP NIPPV．ResultsThe clinical symptoms，vital signs and the laboratory test results of pH，PaCO2and PaO2have significant improvement，and there is no severe complication．ConclusionBiPAP NIPPV helps to improve the patient’s breathing．Correct and valid nursing cares are significant to guarantee the effects of ventilation and reduce complications．Ensuring the humidification of the airway and the monitering of vital signs are conducive to the increase of the success rate of NIV．

COPD;Respiratory Failure;NIV;Nursing

慢性阻塞性肺疾病是一種以氣流受限為特征的疾病，其氣流受限不完全可逆，呈進行性發展，呼吸衰竭是最常見的致死原因之一，無創正壓通氣(noninvasive positive pressure ventilation，NPPV)是指不建立人工氣道而采用面、鼻罩進行呼吸支持的機械通氣技術。機械通氣作為一種有效的治療手段，被廣泛應用于各種原因導致的呼吸衰竭。

519000中山大學附屬第五醫院呼吸內科