前列腺增生患者下尿路功能評估的意義

韋勝威 李懷富 鄭小青 鄭浩 徐峰

前列腺增生患者下尿路功能評估的意義

韋勝威 李懷富 鄭小青 鄭浩 徐峰

目的 探討前列腺增生癥(Benign Prostatic Hypertrophy，BPH)患者排尿功能改變方法應用國際前列腺癥狀(International Prostate Symptom Score，I-PSS)評分表、生活質量指數(Quality of Lift，QOL)評分表，結合尿動力學技術，檢查1029例BPH患者的自由尿流率、測定剩余尿量、膀胱充盈期和排尿期壓力、膀胱感覺，評估膀胱的穩定性、順應性及逼尿肌功能。結果 1029例患者中最大尿流率(9.3 ±5.8)ml/s，膀胱順應性下降87例(占8.5%);逼尿肌收縮無力43例(占4.2%)，不穩定膀胱(DI)762例(占74.1%)，膀胱出口梗阻(BOO)841例(占81.7%)，膀胱出口梗阻可疑117例(占11.3%)，膀胱出口無梗阻者81例(占7.8%)，表明BPH可引起膀胱下尿路功能變化。結論 尿動力學對判斷下尿路功能狀況，確定排尿功能障礙原因、選擇藥物治療或手術適應證有重要意義。

尿動力學;前列腺增生;膀胱出口梗阻

良性前列腺增生是泌尿外科最常見的疾病之一，尿動力學檢查對前列腺增生的診斷治療有著重要的指導意義。本報告回顧分析2002年11月至2010年12月我院泌尿外科1029例良性前列腺增生患者的尿動力學檢查結果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 尿動力學資料來源于2002年11月至2010年06月在我科根據臨床癥狀、體征以及B超檢查初診為BPH，其中有以下情況之一者均予排除;①神經系統病變病史，如腦血管疾病、帕金森病、脊髓損傷、糖尿病患者;②尿道狹窄、膀胱結石和反復尿道感染患者;③盆腔臟器切除術后患者;④近期無服用影響膀胱出口功能藥物。符合上述條件的患者共計1029例。

1.2 方法 采用Laborie尿動力學檢查儀(AQUARIUSTMXLT版本)，根據國際尿控學會(International Confinence Society，ICS)的標準進行檢查，檢查內容包括自由尿流率、膀胱測壓、膀胱壓力-流率測試等。預約檢查時，受試者完成I-PSS評分表、QOL評分表及連續兩天的排尿日記，排尿日記的內容包括:每次排尿的時間、每次排尿的尿量、相關癥狀及事件(如尿急、尿失禁)、飲水次數及量等。排尿日記對尿流率測定的可靠性控制有重要的價值，從排尿日記可獲得典型的尿量或膀胱容量，為尿流率測定中的尿量提供參考;行自由尿流率檢查前1 h要求患者飲水約1L，以便在測試中獲得充足的尿量;待出現較強烈尿意感覺時開始測試，告知患者在測試過程中應盡量使尿流固定沖擊集尿器壁上的某一點，避免身體晃動、擠壓尿道或施加腹壓對尿流率曲線的干擾;測試選用手動測定模式，啟動后患者獨立留在檢查室內，站立位進行尿流率測定;尿量不足150 ml者重復測試3次。自由尿流率測試完成后立即插入F7號膀胱測壓管和直腸氣囊測壓管，記錄殘余尿量。膀胱測壓時，生理鹽水30 ml/min速度充盈膀胱，觀察膀胱儲尿期和排尿期壓力變化。

1.3 評價方法 膀胱出口梗阻(Bladder Outlet Obstruction，BOO)的診斷參照Lim等(1995)提出的 Abrams-Griffiths圖(簡稱 A-G圖)診斷標準，AG值=PdetQmax-2Qmax。AG值大于40時判斷為梗阻，小于20時為非梗阻，20～40者為可疑梗阻，梗阻分級采用LinPURR列線圖判斷，分0～Ⅵ級，0～Ⅰ區為無梗阻，Ⅱ區為可疑梗阻區，Ⅲ區為輕度梗阻，Ⅳ區為中度梗阻區，Ⅴ～Ⅵ區為重度梗阻區;不穩定膀胱(Detrusor Insfability，DI):充盈期無意識逼尿肌收縮壓＞15 cmH2O。最大逼尿肌壓小于15 cmH2O為逼尿肌活動低下;低順應性膀胱:膀胱最大順應性(BC)＜20 ml/cmH2O，BC值20～40 ml/cmH2O為正常順應性膀胱，BC值＞40 ml/cmH2O為高順應性膀胱。

2 結果

1029例患者I-PSS評分平均17.8分，QOL評分平均4.4分，最大尿流率(9.3±5.8)ml/s，膀胱順應性下降87例(占8.5%);逼尿肌收縮無力43例(占4.2%)，不穩定膀胱(DI) 762例(占74.1%)，膀胱出口無梗阻者81例(占7.8%)，膀胱出口梗阻可疑117例(占11.3%)，膀胱出口梗阻841例(占81.7%)，其中282例重度梗阻(占27.4%)。

3 討論

BPH是泌尿外科最常見的疾病之一。大約有50%組織學診斷BPH的男性有中度到重度下尿路癥狀［1］。主要表現為儲尿期癥狀、排尿期癥狀、排尿后癥狀及相關合并癥，如尿頻、尿急、尿痛、失禁、急性尿潴留、反復血尿、復發性尿路感染、膀胱結石以及腎功能損害等。其主要原因是由于前列腺增生導致后尿道延長、受壓變形、狹窄，尿道阻力增加，引起膀胱出口梗阻，排尿期膀胱收縮壓力增高，逼尿肌代償性肥厚，逼尿肌細胞間出現大量縫隙連接，容易電耦聯去極化，造成逼尿肌不穩定［2］。如出口梗阻長期未能解除，逼尿肌將逐漸失去代償能力，膀胱順應下降，繼發引起上尿路改變，如腎積水和腎功能損害。BPH患者膀胱順應性下降是導致腎積水最重要的因素［3］。BPH的臨床進展與慢性腎功能不全之間存在著一定的關系，有研究顯示BPH的慢性腎功能不全發生率為 9%［4］。

以往BPH患者的診斷治療主要根據病史、肛診及超聲提示的前列腺大小，或膀胱尿道鏡察等來判斷，這些檢查基本上都屬于形態學的檢查，缺乏對排尿功能的準確判斷。而老年男性下尿路癥狀并非均由良性前列腺增生梗阻所致，還可能與逼尿肌功能老化受損有關［5］。有資料顯示，有下尿路癥狀的前列腺增生患者約20%并不存在BOO。梅驊等報道在BPH患者中約25% ～30%患者無BOO，術后患者癥狀改善不佳是因為這些患者術前并不存在膀胱出口梗阻［6］。對無膀胱出口梗阻的前列腺增生患者手術并非是最佳治療選擇。因此，術前了解患者膀胱下尿路功能狀況是必要的，將直接關系到療效。

尿動力學檢查通過自由尿流率、膀胱測壓、膀胱壓力-流率分析等可客觀了解患者膀胱下尿路功能狀況，自由尿流率測試時當最大尿流率(Qmax)小于10 ml/s、10～14 ml/s及大于15 ml/s時，膀胱出口梗阻的(BOO)可信度分別為90%、67%及30%［7］;貯尿期膀胱壓力測試可了解膀胱順應性改變以及有無逼尿肌過度活動等;排尿期壓力-流率分析是診斷BOO的金標準，目前國際公認的指標有 A-G值和LinPURR等，可以判斷BPH是否引起BOO提供量化的客觀的指標，并且LinPURR圖形可以對梗阻程度進行分級，這樣壓力-流率分析比傳統的根據癥狀判斷嚴重程度更客觀、準確。根據LinPURR分級，梗阻程度越重者經尿道前列腺電切術(TURP)術后癥狀改善越明顯，如果LinPURR分級提示梗阻程度輕，雖然癥狀明顯，TURP術后癥狀改善程度也會不滿意［8］。

總之，尿動力學是評價前列腺增生下尿路功能最客觀最準確的方法，根據尿動力學檢查結果和I-PSS評分、生活質量指數評分指導前列腺增生患者的治療方案，增強了治療的針對性，從下尿路功能的角度出發，部分患者可避免手術，從而減少患者的痛苦和負擔，防止過度治療。

［1］ Rowhrborm CG，McConnell JD.Etiology，pathothysiology，epidemiology and natural history of binign prostatic hyperplasia.In: Campbell's Urology. Edited byPC Walsh， AB Retik， ED Vaughan，Jr.Philadelphia，PA:W.B.Saunders Company，2002: 1297-1330．

［2］ 盧根生，金錫御，宋 波，等.逼尿肌不穩定超微結構改變的實驗研究.解放軍醫學雜志，2002，27(3):219．

［3］ 吳士良，楊勇，段繼宏，等.良性前列腺增生導致腎積水的尿動力學機制．中華泌尿外科雜志，2001，22:296-298．

［4］ Hunter，D.J.W.，Berra-Unamuno，A.and Martin-Gordo，A.: Prevalence of urinary symptoms and other urological conditions in Spanish men 50 years old or older.J Urol，1996，155:1965-1969．

［5］ Schafer W，Abrams P，Liao L，et al.Good urodynamic practices: urofolwmetry，filling cystometry，and pressure-flow studies.Neurourol Urodyn，2002，21(3):261-274．

［6］ 梅驊.關于進一步提高開放性前列腺切除術療效的幾點意見.中華泌尿外科雜志，1997，18:131．

［7］ AbramsP，Buzelin JM，Griffith D，et al.The urodynamics assessment of lo-wer urinary tract symptoms in procee-dings of the 4th international consultation on BPH.Jersey，UK:Health Publication Ltd，1998:328-377．

［8］ Rodrigues P，Lucon AM，Freire GC，et al.Urodynamic pressure flow studies can predict the clinical outcome after transurethral prostatic resection.J Urol，2001，165:499-502．

519000 珠海，中山大學附屬第五醫院泌尿外科

;李懷富 Email:lifuzh3@163.com