胸腔鏡下肺大泡切除術的麻醉體會

張際春 馬素美

胸腔鏡下肺大泡切除術的麻醉體會

張際春 馬素美

目的 探討電視胸腔鏡手術的麻醉處理要點。方法 回顧分析16例胸腔鏡下肺大泡切除術患者的臨床資料，麻醉采用雙腔支氣管插管行單肺通氣。結果 無麻醉及手術死亡，無復張性肺水腫及肺不張。結論 肺大泡患者在胸腔鏡下行切除術。麻醉管理要點為術前充分準備，術中保持良好的雙肺隔離，加強手術期間的呼吸和循環監測。

微創;胸腔鏡;肺大泡;雙肺支氣管導管

胸腔鏡手術(VATS)具有創傷小，恢復快，對肺組織無擠壓，牽拉損傷，肺功能損傷小等優點，可為部分高齡心肺功能差而不能耐受開胸手術的患者提供外科治療的機會［1］，另一方面，VATS需利用雙腔道觀插管實行單肺通氣［2］，因此對麻醉醫師提出較高的要求，我院自2008年5月至2010年2月以來施行胸腔鏡下性治療肺大泡手術16例，現將麻醉處理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組16例患者均為男性，年齡38～74歲，體重50～73 kg，平均(57 6)kg，ASA級，均為肺大泡破裂自發性氣胸，均為VATS下行肺大泡切除術。

1.2 圍術期麻醉管理方法 術前常規進行心肺功能測試，術前30 min肌內注射長托寧1 mg，麻醉誘導前局麻下行橈動脈穿刺，術中監測心電圖(ECG)，脈搏血氧飽和度(SPO2)，有創血壓(IBP)，呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)，氣道壓力(Paw)，術前常規施行胸腔閉式引流術，麻醉誘導采用咪銼安定0.04 mg/kg，丙泊酚1 ～1.5 mg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg，舒芬太尼0.2～0.4 mg/kg，行雙腔支氣管插管行機械通氣，采用Broncho-cath雙腔導管，插管成功后套囊充氣確認導管位置良好后，妥當固定導管并于變換體位后再次雙肺聽診呼吸音，以確保良好的單肺通氣，術中行手術患側肺完全萎陷，手術對測單肺通氣，潮氣量6～8 ml/kg，呼吸頻率14～16次/分，呼吸比1∶1.5，術中維持泵入丙泊酚2～3 mg/kg/h，按需追加維庫溴銨和舒芬太尼，手術開始前行雙肺正壓通氣，待胸腔穿刺針進胸前改行健側單肺通氣。術中氣道壓力控制在30 mm Hg以下，維持在35～45 mm Hg，手術側支氣管導管與大氣相通，使患側肺自行萎陷，單肺通氣氣道壓過大或下降者通知改換單腔氣管導管，送入ICU，完全清醒后拔出氣管導管，觀察圍術期呼吸，循環變化及并發癥發生情況。

2 結果

16例麻醉誘導均平穩，有12例行左側支氣管插管，4例行右側支氣管插管，插管一次到位14例，有2例改健側臥位后聽診患側阻隔不滿意，調整導管后改善，手術暴露術者均滿意，有一例術中單肺通氣下降至85%，經過調整支氣管位置，呼吸頻率和潮氣量，吸引患側支氣管導管分泌物，上升至98%，本組患者平均單肺通氣時間40～100 min(平均60 min)，循環功能均保持穩定，未發現明顯心律失常，手術時間60～130 min(平均80 min)，所有患者術后恢復良好，無復張性肺水腫和肺不張等并發癥，隨訪6個月無復發。

3 討論

VATS屬微創手術，患者平均手術出血量，住院天數均優于傳統開胸手術，但由于手術本身和單肺通氣對呼吸和循環功能影響大，因此圍術期麻醉管理非常關鍵。

3.1 術前準備 肺大泡患者術前常存在嚴重氣胸，麻醉前應行胸腔閉式引流排氣，避免麻醉誘導至開胸前因輔助或控制通氣時胸腔壓力過大，肺大泡膨脹破裂出現張力性氣胸導致呼吸循環驟停，因此麻醉誘導力求平穩，插管手法輕柔，避免嗆咳，屏氣使肺內壓增加。

3.2 雙腔支氣管插管 麻醉的關鍵是雙腔支氣管插管到位和單腔通氣的管理，術中單肺通氣使患側肺保持萎陷，保持良好的手術野是保證VATS順利的關鍵，術前對患者進行充分評估，選擇合適的雙腔導管及麻醉誘導平穩是順利完成雙腔支氣管插管的前提，有報道24%的患者雙腔支氣管插管后改變體位后因頸部屈曲或后仰而導致導管位移，移位度高達3 cm［3-6］，本組有2例發生位移，有一例插管后平臥位時SPO2正常，而轉為側臥位SPO2下降至89%，經調整雙腔管位置和深度后改善，另有一例患者術中單肺通氣中SPO2顯著下降，氣道壓高達44 cmH2O，吸引分泌物，調整雙腔管位置，雙肺通氣后好轉。目前有報道使用Univent導管行單肺通氣插入和放置與雙腔支氣管導管(DLT)相比相對容易，尤其適用于術前評估有插管困難者［7］。Univent導管由硅膠材料制成，順應性佳，對器官損傷小，其自身管徑較雙腔管任一腔大，在單肺通氣時氣道阻力增加不明顯，對肺組織氣壓傷比DLT小［8］。

3.3 呼吸管理 VATS麻醉處理重點是單肺通氣的呼吸道管理，單肺通氣期間易發生低氧血癥，管理要點①盡可能縮短單肺通氣時間，單肺通氣超過1 h者間歇行雙肺通氣5 min。②吸氧濃度100%，通氣側肺潮氣量設置在6～8 ml/kg，以免導致肺內分流增加及低氧血癥［9］。③ 單肺通氣時由于潮氣量減少，可適當增快呼吸頻率以維持分鐘通氣量，保持35～45 mm Hg，4例術中單肺通氣SPO2下降明顯，必須積極處理，先行雙肺通氣提升SPO2，判斷和調整雙腔支氣管位置和通氣參數。應注意觀察氣道壓，同時聽導管呼吸音，如判斷有痰鳴音，應立即吸痰，排除引起低氧血癥的根本原因，術側肺持續吸入2 L/min的純氧或健側肺加呼氣末正壓通氣(PEEP)，PEEP＜4 mm Hg即可，一般低氧血癥均能改善5預防復張性肺水腫和肺不張［10］對患者預后有重要的意義。復張性肺水腫是一種非心源性肺水腫［11］。手術中復張過速，導致肺毛細血管通透性增加，肺泡表面活性物質缺乏而出現肺水腫，因此圍術期間密切監測呼吸，循環功能，雙肺通氣前應充分吸盡萎陷肺及支氣管內分泌物及血液，但吸引負壓不宜過大，吸痰后在胸腔鏡下緩慢復張萎陷肺，膨脹不易急，以防發生肺泡牽張性損傷誘發復張性肺水腫，手術結束前可預防使用糖皮質激素等。

總之，VATS行肺大泡切除術由于雙腔支氣管插管和單肺通氣的特殊行，對麻醉醫生提出了更高要求，我們必須確保雙肺隔離滿意，使手術側完全萎陷，術野暴露滿意，同時嚴密監測圍術期呼吸，循環功能，加強氣道管理，避免各種意外發生。

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［7］ 曾因明，鄧小明//Millet BD.米勒麻醉學．第6版．北京:北京醫科大學出版社，2006:1894．

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830013 烏魯木齊，解放軍第七四七醫院麻醉科