32例心臟瓣膜病患者瓣膜置換術后抗凝護理

夏凌云

32例心臟瓣膜病患者瓣膜置換術后抗凝護理

夏凌云

風濕性瓣膜病是我國最常見的一種心臟疾病，心功能多嚴重受損而需人工瓣膜置換術，機械瓣膜是人工心臟瓣膜的一種，自20世紀60年代成功應用機械瓣行心臟瓣膜替換術以來，世界上每年都有成千上萬的患者接受這種手術，我國每年也有上萬名機械換瓣的新成員，這些患者都將持續終身抗凝［1］。但臨床用藥劑量不易掌握，致使抗凝治療中出血、栓塞成為機械瓣膜置換術后最常見的并發癥［2］，我院2010年10月至2010年11月，對32例心臟瓣膜病患者在體外循環下實施人工機械瓣膜置換術，術后常規抗凝治療，效果滿意，現將抗凝治療的護理報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 32例患者中，男19例，女13例，年齡41～66歲，平均53歲，其中二尖瓣置換術25例，主動脈瓣置換術5例，二尖瓣和主動脈瓣雙瓣置換術2例，人工瓣膜為進口或國產機械瓣，術后住院期間均未見出血，以及急性或亞急性出血或凝血情況發生。本組病例均選用口服抗凝藥華法林(Warfarin)、靜脈抗凝藥為肝素。本組32例均于術后第2天開始抗凝治療。1例術后25 d并發顱內出血死亡，其余均于術后15～30 d治愈出院。出院前彩色B超復查，32例患者機械瓣膜功能良好，日常活動無心慌、氣急等癥狀，一般生活能自理。口服抗凝藥物劑量調整穩定，在正常飲食下，檢查PT均維持在正常對照值的1.5～2.0倍，抗凝治療效果滿意。

1.2 檢測方法 分別于術前、術后1周、2周、3周以及1個月、2個月、3個月7次抽取靜脈血用枸櫞酸鈉抗凝，分離血漿，應用ACL-2000型全自動凝血分析儀散射比濁法測定PT和INR。

2 抗凝治療的方法

2.1 抗凝藥物的選擇及抗凝標準 人工機械瓣膜植入心臟，血液與非正常心血管內膜表面接觸，啟動凝血反應，導致纖維蛋白網與血小板凝塊的形成［3］，容易在人造瓣膜周圍形成血栓，既影響人工瓣膜的功能，又容易導致腦梗死和肢體栓塞等并發癥，因此術后需要密切監護。一般在術后36～48 h拔除心包、縱隔引流管，觀察2 h后無出血征象，即開始口服抗凝藥物，首次口服華法林2.5～5 mg，每晚1次，維持量在2.5～5 mg，不能口服者可改用肝素，體重0.5 mg/kg，靜脈推注每6～12 h進行1次，直至口服抗凝藥生效為止。24 h后根據凝血酶原時間(PT)及國際標準化比值(INR)調整華法林劑量，PT維持正常值的1.5～2倍，INR為2.0～3.0之間，服用初期應每日查PT、INR，找到服用華法林最佳劑量，穩定后每周測1次，出院后每月測1次，半年以后每1～2月測1次。擬手術當日停用華法林、肌內注射維生素K1，術后第1日重新抗凝治療。

2.2 PT標本的采集、保存和送檢 采集PT標本的時間常規為清晨、空腹、平靜、休息狀態下，采血靜脈為上臂肘正中靜脈，使用醫用止血帶、一次性自動定量采血器。操作時應注意選準血管，一針見血，減少針尖在皮下組織中穿刺行走的時間，避免組織液激活凝血過程，使PT縮短［4］，并應盡量縮短止血帶束縛時間，減輕束縛壓力，以減少這些因素引起的某些凝血因子和纖溶因子的活化［5］，使PT縮短。同時準確采集凝血酶原時間是抗凝治療的監測指標，其檢驗結果的正確與否直接關系到手術療效與患者的安全，所以一定要準確抽取血液1.8 ml加入抗凝劑(枸櫞酸鈉)0.2 ml混勻，操作時盡量減小誤差。

2.3 護理指導

2.3.1 確保給藥劑量準確給藥前應了解患者情況，并檢驗藥物是否過期、變質、給藥的劑量必需準確，分藥要均勻，調整藥物應以增減0.75 mg為最佳。

2.3.2 避免外來因素對抗凝的干擾飲食可干擾抗凝藥的作用，因此不要讓患者長期單調的多吃含VK豐富的深綠色蔬菜。盡量避免應用對抗凝有干擾的藥物。

2.3.3 關于藥物對抗凝的影響，增強抗凝作用①藥物:長期使用廣譜抗生素、西米替丁、類固醇、奎尼丁、抗血小板藥物、阿司匹林、消炎痛等［6］;②肝功能損害合成凝血酶不足、膽道病變。此外長期飲酒、進食差。減低抗凝作用①藥物:維生素K1、維生素K3、安眠藥、雌激素、利福平、口服避孕藥;②大量進食含維生素K1食物如:菠菜、菜花、青菜、鮮豌豆及豬肝等;③輸入新鮮血。

2.4 并發癥的觀察和護理

2.4.1 出血的觀察和護理 護士要熟悉患者出血的臨床表現，做到早發現、早采取措施，預防為主，囑患者用軟毛牙刷，不可用手挖鼻孔，鼻腔黏膜干燥時，可涂石蠟油，各種治療護理操作應輕柔，防止外傷。

2.4.2 人工瓣膜栓塞的觀察及護理 觀察患者皮膚顏色、溫度、神志，發現有栓塞癥狀及時與醫生聯系。

2.5 患者教育 瓣膜置換術后，患者需終身口服抗凝劑治療，因此如何加強健康教育、減少并發癥的發生是護理工作的要點。根據患者的年齡、文化程度等因素，介紹出院后6個月內每半個月需監測PT1次，7～12個月內每月1次，1年后每2個月1次，2年后每3個月1次，并需終生監測［7］。還應向患者詳細介紹抗凝藥物應每天定時服用，不可斷藥，外出旅行時也應隨身攜帶。無論發生任何疾病，就診時均應首先告訴醫生正在服用華法令，以免發生意外。

3 討論

機械瓣系金屬及高級復合材料制作而成，耐久性強，終生抗凝治療是保證瓣膜功能正常的關鍵。手術后要解除患者不必要的心理負擔，加強對患者及家屬的宣傳教育，認識抗凝治療的普遍性和重要性。告戒患者，抗凝治療并不困難，不應將其視為負擔，應把抗凝治療看成吃飯一樣，是自己日常生活所必需。如果抗凝治療出現問題，尤其是出院頭1～2個月，對如何調整抗凝用藥沒有把握，應及時向醫生咨詢。

［1］ 麗麗，趙紅，劉新靜.心臟機械瓣膜置換術后抗凝護理進展.護理研究，2005，19(1A):13．

［2］ Daniel JT，Rick AN，Dennis AG，et al.Modem management of prosthetic value anticoagulation.Mayo Clin Proc，1998，73:665-680．

［3］ 張保仁，朱家麟.人造心臟瓣膜與瓣膜置換術.北京:人民衛生出版社，1999.7162727．

［4］ 陳紅宇，肖秀林，李瑛，等.影響凝血酶原時間和活化部分凝血酶原時間檢驗誤差的護理相關因素的研究.護理學雜志，2001，16(10):5792581．

［5］ 朱忠勇.凝血酶原時間和活化部分凝血活酶時間測定標準化.中華醫學檢驗雜志，1998，21(5):308．

［6］ 李保軍，朱家麟.機械瓣膜置換術后抗凝治療的監測.中華胸心血管外科雜志，2001，5(17):257-259．

［7］ 黃雪珊，陳道中，廖崇先，等.人工機械瓣膜置換術50例抗凝治療隨訪.福建醫科大學學報，2003，37(2):224-226．

230022安徽醫科大學第一附屬醫院心臟外科