繼發性肺結核并發嚴重過敏性紫癜1例

于海平 張海麗

吉林省四平市結核病醫院，吉林 四平 136001

繼發性肺結核是成人肺結核的最常見類型，臨床表現有發熱，咳嗽，咳痰，并發咯血，胸痛，乏力，食欲不振等；少見癥狀有結核變態反應，如結核性紅斑，結核性多發關節炎等[1]，其中并發出血性疾病較為少見，尤以出血性疾病為主要臨床表現的患者，就診過程中極易誤診、漏診，延誤病情。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者，女，19歲，體重41.5 kg。因間斷咳嗽1年半，加重1個月，伴發熱3 d入院。入院前18個月曾因咳嗽口服復方甘草片3片，出現“過敏性紫癜-混合型”，并發消化道大出血，曾就診省級多家綜合醫院治療，消化道出血已控制，但皮膚紫癜反復出現。攝肺CT發現左肺上葉小斑片狀陰影，未確診。治療過敏性紫癜一直應用糖皮質激素（甲潑尼龍），但減量至20 mg/d時，周身皮膚紫癜仍反復出現，故一直未停用。既往有肺結核病接觸史，外婆死于肺結核。入院查體：體溫38.6℃，脈搏118次/min，呼吸26次/min，血壓113/80 mmHg，營養狀態差，周身皮膚黏膜紫癜，呈對稱性，紫紅色、黃褐色、淡黃色，大小不一，以雙下肢為著。淺表淋巴結未觸及腫大，氣管左偏，左側胸廓凹陷，叩診左肺實音，右肺清音，呼吸音左肺音明顯減弱，右肺增強粗糙，左肺可聞及少許濕羅音。心界左移，心率118次/min，節律齊，肝脾未觸及腫大，雙下肢無水腫。輔助檢查：X線胸片：左肺野縮小，可見廣泛片狀密度增高影，部分融合，左肺門上提，縱隔心影左移。左側膈肌、肋膈角顯示不清。血常規：WBC 8.9×109/L，NEU 65.2%，RBC 4.99×1012/L，HGB 108 g/L，PLT 240×109/L。尿常規正常，肝功能TP 59 g/L，ALB 36 g/L，余項正常，腎功能正常，痰涂片查抗酸桿菌（2+），肝膽脾彩超僅提示脾略增厚，泌尿系彩超未見異常，心電圖提示竇性心動過速。入院診斷：①繼發性肺結核左上中下涂（2+）初治；②過敏性紫癜。

1.2 治療

患者自述過敏性紫癜曾診斷為“藥物過敏”，慎用各種藥物治療，當日退熱應用撲熱息痛片0.5 g口服，靜點0.9%氯化鈉500 mL加維生素C 2.5 g，靜點0.9%氯化鈉250 mL加異煙肼0.3 g，繼續口服甲潑尼龍20 mg/d，囑患者多飲水，避免進食刺激性食物。用藥后患者發熱退，無新發紫癜及其他不良反應。次日，加用5%葡萄糖250 mL加利福平0.3 g靜點，患者僅出現低熱，飲溫開水后體溫降至正常。第3天，利福平增至0.5 g，患者咳嗽減輕，咳痰減少，未見新發紫癜。隨后逐漸加用吡嗪酰胺及鹽酸乙胺丁醇（因患者拒絕肌注鏈霉素），1周后四聯抗結核強化治療，患者皮膚紫癜開始逐漸消退，呼吸道癥狀明顯減輕，規律化療2周，原有紫癜近乎消退，復查血常規正常，肝腎功能僅尿酸偏高。據病情，激素開始減量至15 mg/d，皮膚紫癜無復發，隨后每周減5 mg。

2 結果

規律抗結核治療1個月，復查痰抗酸桿菌涂片二次均陰性（因已極少咳痰），肺CT見左肺葉實變縮小，胸膜粘連，右肺形成縱隔疝。規律抗結核治療第6周末，停用18個月的糖皮質激素，停藥前后均未出現過敏性紫癜復發，患者堅持強化抗結核治療3個月，臨床癥狀明顯改善，無咳痰，劇烈活動后輕度氣短，心率降至90次/min，體重增加約5 kg，強化期結束予出院，囑出院后繼續三聯口服抗結核藥9～15個月。

3 討論

過敏性紫癜是一種常見的血管變態反應性疾病，臨床常見，約占出血性疾病的1/3[2]。由于人體對結核菌感染會產生免疫及變態反應，但造成嚴重過敏性紫癜的患者較少見。該患者在發病前有明確用藥史，易誤診為“藥物過敏”，該患者通過抗結核治療后，過敏性紫癜才得到徹底治愈，可以確診為結核菌感染引起的過敏性紫癜。由于忽視了結核病的存在，應用大劑量糖皮質激素，掩蓋了結核病的全身中毒癥狀，使穩定性結核病灶活動，活動性結核病迅速進展[3]，當確診為繼發性肺結核時，肺部已廣泛侵潤、壞死、空洞甚至一側肺毀損，嚴重影響患者呼吸功能，且累及心臟功能，機體慢性消耗嚴重，甚至貧血。對于出血性疾病應該高度警惕合并“結核病”的可能，注意及時拍攝胸片并動態觀察，如發現可疑病變不能確診者，應盡早到專科醫院確診并治療。結核菌感染引起的過敏性紫癜，應用抗結核藥物是安全可靠的，是唯一徹底治愈該病的辦法。應盡早規律、聯合、足量用藥，盡快控制結核病情，為過敏性紫癜的徹底治愈創造前提條件，以免延誤結核病的診治，造成患者嚴重身心損害及經濟負擔。

[1]謝惠安，陽國太，林善梓，等.現代結核病學[Μ].北京：人民衛生出版社，2000：544-581.

[2]葉任高，陸再英，宋善俊，等.內科學[Μ].北京：人民衛生出版社，2001：670-673.

[3]端木宏謹，馬玙.臨床診療指南結核病分冊[Μ].北京：人民衛生出版社，2006：53-55.