ARB和ACEI治療腎臟病的作用

江蘇 閆海霞 陜西 韓志毅

ARB和ACEI治療腎臟病的作用

江蘇 閆海霞 陜西 韓志毅

ACEI和ARB降壓作用以外的腎臟保護作用被發現以來，在治療腎臟病方面得到了廣泛應用，在治療各種腎病方面也不斷的得到了實踐開拓，其主要作用是通過降低血壓、減少尿蛋白來保護腎臟并延緩腎臟病的進展。

ACEI和ARB；腎臟病；蛋白尿

血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張Ⅱ受體拮抗劑(ARB)都是降壓藥。近年來,隨著對腎素——血管緊張素系統(RAS)與臟器損害相關性的認識,關于ACEI和ARB降壓作用以外的腎臟保護作用受到關注。ACEI和ARB用于治療腎病被譽為20世紀90年代腎臟病治療的一大創舉。

1 ACEI和ARB治療腎臟病的作用機制

腎素——血管緊張素——醛固酮系統(RAAS)和激肽釋放酶——激肽系統(KKS)在慢性腎臟損傷的發病機制中具有重要意義。RAAS系統中的血管緊張素Ⅱ作為其中的主要成分不僅產生血流動力學效應,尚存在不依賴血流動力學的多種效應,在腎病領域里主要表現為通過TGF-β促進各種腎臟固有細胞增生,促進炎癥細胞浸潤與吞噬、粘附，促進腎小球細胞外基質增多等。ACEI和ARB用于治療腎臟病的機制:①血流動力學作用:有效降低血壓,擴張出球小動脈的作用大于擴張入球小動脈,降低腎小球球內高壓；②血管緊張素Ⅱ能改變腎小球濾過膜孔徑屏障,增加其通透性。ACEI和ARB阻斷了血管緊張素Ⅱ的效應,減少尿蛋白的濾過；③ACEI和ARB可抑制細胞增殖、肥大，減少腎小球細胞外基質蓄積,延緩腎纖維化進展。

2 ACEI和ARB治療腎臟病的應用

ACEI和ARB治療腎病的作用機制基本相同，但在治療各種腎病時其作用部位及用法有所不同,都起到減少尿蛋白，保護腎臟、延緩腎功能衰退的作用。

2.1 治療糖尿病腎病

已經有明顯的證據顯示RAS阻滯劑ACEI或ARB可以降低糖尿病腎病及非糖尿病腎臟病患者的尿蛋白及延緩腎臟病的進展。最近的研究發現對于原發性腎臟病人的這種明顯的降低尿蛋白作用與延緩腎臟病的發展密切相關。

Parving等通過研究厄貝沙坦對于微量蛋白尿的2型糖尿病病人的作用發現,ARB對于延緩糖尿病腎病的發展及降低蛋白尿的作用呈劑量依賴性。新的研究表明ACEI與ARB聯合應用可以更有效降低尿蛋白及保護腎臟,達到更好的治療效果,提示RAS的雙重阻滯比單用ACEI或ARB有更明顯的降低尿蛋白的作用。Fujisawa等的研究表明:半量的ACEI與ARB聯合應用較單用足量的ACEI或ARB的降低尿蛋白的作用明顯增強。另有研究表明，聯合應用ACEI和ARB對RAS的雙重阻滯作用可以同時使尿蛋白與血壓大幅度降低,對于降低糖尿病病人的尿蛋白作用優于單用兩種藥物中的任何一種。

2.2 治療腎病綜合癥

大量蛋白尿是腎病綜合癥（NS）最核心的臨床表現,消除蛋白尿是治療的主要目標，ACEI和ARB在治療NS、消除蛋白尿和延緩腎功能衰減上有確切療效。臨床上NS患者有高血壓者，ACEI和ARB單用或聯合運用量都要高于常規，有專家認為患者沒有高血壓也應常規服用。

REIN(Ramipril Efficiency in Nephropathy)針對NS的研究,根據蛋白尿程度(1-3g/日和3g/日以上)分為2組,分別給予雷米普利。結果在蛋白尿3g/日以上的人群中,雷米普利顯示能極其有效地減少蛋白尿，抑制延緩腎功能減退。

2.3 治療慢性腎小球腎炎

慢性腎小球腎炎臨床以蛋白尿、高血壓、血尿等為主要表現，腎功能以不可逆的進展性的慢性腎小球疾病為主要表現。ACEI是治療慢性腎小球腎炎高血壓患者的首選降壓藥。

李建飛等通過30例慢性腎小球腎炎臨床觀察發現高劑量纈沙坦（320 mg/d）減少蛋白尿、延緩慢性腎功能衰竭的進展方面更為有效。蔡建偉等將132例慢性腎病分為ACEI、ARB及聯合治療三組，結果為聯合用藥延緩慢性腎衰進展和減少蛋白尿的療效強于單一用藥。

2.4 治療慢性腎功能衰竭

高血壓是慢性腎功能衰竭（CRF）的常見癥狀，而心血管疾病又是CRF最常見的死因，因此治療高血壓是控制CRF進展及死亡的重要方面。美國國家腎臟病基金會“腎臟病生存質量指導”指出全身高血壓不僅會加重腎小球硬化，而且能增加心血管病，必須加以控制，首選ACEI和ARB。

司曉蕓等通過臨床觀察認為氯沙坦具有良好的降血壓、減少蛋白尿的作用，能延緩早期CRF患者腎功能的進展，其副作用少，病人耐受性好。HOPE研究針對980例腎功能不全患者的分析發現，雷米普利可以明顯降低慢性腎功能不全患者的心血管危險性，包括顯著降低心血管事件死亡率、總死亡率以及需住院治療的心力衰竭事件的發生率和死亡率，且這一效應甚至優于腎功能正常患者。

3 ACEI和ARB治療腎臟病的注意事項

ACEI和ARB在臨床治療腎病時有較多的優勢，但由于ACEI和ARB本身具有副作用，加之腎病病人機體生理病理變化，在使用時應注意以下幾個問題:①脫水患者、雙側腎動脈狹窄患者禁用，應設法改善有效血容量，如血容量正常后方可繼續使用。②孕婦禁用,將引起胎兒畸形。③與非甾體抗炎藥物合用常加劇腎功能衰竭,且易引起高鉀血癥,故須密切監測腎功能及電解質變化。④部分國內外專家認為ACEI和ARB適于：血清肌酐（SCr）＜266μmol/L患者，當 266μmol/L＜SCr＜354μmol/L時應慎用，用后注意SCr變化，若半月內SCr升高超過50%時應停藥，且觀察血鉀是否增高；當SCr＞354μmol/L時應禁用。但鄒和群等認為并不盡然。⑤發生高鉀血癥時要停用藥物,并按高鉀血癥處理。⑥一般不與保鉀利尿劑合用以避免發生高鉀血癥。⑦為了避免首劑低血壓,應從小劑量起始,對于同時使用利尿劑的患者,加用ACEI或ARB時應暫停或減少利尿劑的使用。

[1]陳楠,陳佳韻.ACEI和ARB的腎臟保護機制、臨床研究及其應用[J].中華醫學信息導報,2005,20(5):14.

[2]福井光峰，等.ACEI、ARB治療腎病綜合征的適應證和臨床應用 [J].日本醫學介紹,2005,26(9)：396.

[3]葉任高，陸再英.內科學[M]第六版.北京人民衛生出版社,2007:506.

（編輯 劉麗娜）

（作者單位：閆海霞，無錫衛生高等職業技術學校；韓志毅，陜西中醫學院2009級研究生）