合理穩定籌資機制面臨的挑戰和對策

陳仰東

（大連理工大學 大連 116015）

合理穩定籌資機制面臨的挑戰和對策

陳仰東

（大連理工大學 大連 116015）

全民醫保制度的實施給建立合理穩定籌資機制提出了新挑戰。當前籌資工作面臨諸多新特點，應從落實各方責任、規范繳費、加大對弱者補貼、用家庭聯動和繳費年限累計進行激勵、穩定財政投入、提升籌資能力和工作問責制度等方面建立合理穩定籌資機制。

醫療保險；籌資機制；對策

合理穩定籌資機制是醫保制度可持續發展的首要條件。以職業人群為參保對象的職工基本醫療保險貫徹以收定支、收支平衡的籌資原則，我們也許有成功的經驗可言。無論從全國看，還是從絕大多數統籌地區看，籌資水平總體把握適度，部分地區略為偏高，籌資總量基本保持與擴面和工資增長同步，在逐步提高醫療待遇的同時，結余下一定規模的資金，保證了制度的平穩運行。與之相比，城鎮居民醫保和新農合籌資機制卻存在著一些不確定因素。

一、建立合理穩定籌資機制面臨的種種挑戰

隨著城鎮居民醫保和新農合制度相繼實施，我們步入了全民醫保時代。面對城鄉二元結構下多制度、多群體的較為復雜情況，如何建立合理穩定的籌資機制則完全是一個嶄新的課題。《社會保險法》的頒布，特別是政府責任的明確和強制性的加強，有推進籌資機制完善的積極作用，但從實踐中可以預見的情況分析，面臨嚴峻考驗是不爭的事實。這是因為，第一，城鄉居民參保的自愿性原則使籌資長期處于不穩定狀態，而且適用自愿性原則的群體占到參?？偭康陌顺梢陨?。第二，城鄉居民從個體出發的考量避免不了逆向選擇的存在，將使籌資目標的實現增加許多不確定性。第三，城鄉居民無固定收入，收入水平總體又不高，要穩定籌集起足以支撐?；拘枰幕鹂偭棵媾R巨大壓力。第四，醫療服務需求的市場性增長和由于人口老齡化、城鎮化、工業化帶來的結構性增長，比正常情況下實現以收定支、收支平衡難度加大，使建立合理穩定的籌資機制面臨多重沖擊。第五，城鄉分割和低層次統籌局限了城鄉之間、地區之間的再分配調劑力度，降低了社會保險大數法則和政府補足機制在籌資中應有效用的發揮。第六，從法律和道義上講政府責任已經清晰，但落實和監督政府財政投入，仍然缺乏可操作的制度政策設計和監督措施，實際工作中也存在缺位和滯后等問題。凡此種種，都使建立合理穩定籌資機制面臨種種新困難。這種挑戰在過去未曾大規模遭遇，而在今后將不可避免。

二、強調籌資機制合理穩定的現實意義

建立合理穩定籌資機制是落實科學發展觀的具體體現。合理是指堅持廣覆蓋、?；痉结?，選擇適合國情的籌資模式和適宜的籌資水平，指與經濟發展和各方面承受能力相適應，指適宜和適度，否則就是不合理。當前，認識合理、強調合理十分重要。因為對經濟實力的看好，對改善民生的熱情，就脫離經濟發展水平去籌資，脫離個人、單位和集體承受能力去籌資，脫離各級政府財力實際去籌資，都是有害無益的蠢舉。穩定是指堅持科學發展、協調發展理念，保持政策穩定、責任清晰、標準可循，操作簡便，渠道通暢，有法可依，指一切按照規律辦事。合理是穩定的基礎，穩定是合理的保障，合理穩定是一個有機整體。

建立合理穩定籌資機制具有十分重要的現實意義。首先，籌資的合理穩定，是醫保制度可持續發展的先決條件。我國初步建立的全民醫保制度，在“十二五”期間必然要走轉變發展方式、實現可持續發展之路。其中理應包括籌資的可持續，即籌資機制的合理穩定，因為只有合理才能持續，只有合理穩定才能發展。其次，現行的籌資機制確有許多不夠合理穩定的因素，亟待改進。如新農合和居民醫保的政府補助連續增加，而個人繳費卻基本沒變且額度偏低，在一些地方還存在著個人繳與不繳一個樣的情況。這實際上是互助共濟原則和責任分擔機制嚴重受阻，違背社會保險基本原理。這種在急風暴雨式擴面中出現的不正常現象，亟待通過轉變發展方式，規范行為，回歸正確軌道。

三、建立合理穩定籌資機制必須把握的問題

首先，必須落實個人、單位、政府各自的籌資責任。應當承認，社會保險費用分擔機制還十分脆弱。與社會福利不同，社會保險講求權利義務相對應。參加社會保險并享受待遇，必須履行繳費義務，不繳費就不能享受醫療保險待遇，即使像低保等繳不起費用的困難人群也不能免繳，而只能由政府補貼代繳。明確并宣傳這一條，才能有利于把履行繳費義務作為公民責任和公民意識建立起來并落實下去。用人單位為每一位參保人員按時足額繳費是法律規定的義務，此外，從個人工資中代扣個人應繳費用，也是用人單位的法定責任。雖然用人單位參保繳費受強制性約束，但從現實情況看，用人單位漏保漏繳現象比居民更為嚴重。所以，強調用人單位的籌資責任是建立合理穩定籌資機制的重點和難點，真正做到全員參保、足額繳費在不少非公有制企業還任重道遠。政府在籌資中的重要作用具有不可替代性，全民醫保把政府角色由后臺推向前臺，從單一的擔保人變為同時又是義務繳費人。《社會保險法》的出臺，進一步明確了政府在籌資中的地位和責任。但是各級政府的財力差異很大，要落實中央確定的醫保補助政策困難確實不小，特別是欠發達地區。因此，政府籌資責任的及時到位是建立合理穩定機制的又一個重點。

其次，必須進一步規范單位和個人繳費政策。應該統一以工資總額作為單位繳費基數，摒棄以個人繳費之和作為單位繳費基數的不規范做法。個人繳費基數也應加強規范，比較可行又公平的辦法是實行分類繳費，工薪者按本人工資收入為基數，非工薪者、城鎮居民按人均可支配收入為基數，農村居民則按人均實際收入為基數。為便于操作，應統一以上年度收入為基數。與費基比，費率相對穩定，但現行職工醫保費率仍然存在較大的改善余地。一是統籌區太小費率偏高，隨著統籌層次的提高費率應該有所下降。二是費率太粗，絕大多數地區用整數表示，未經精算而厘定，在提高統籌層次時應加強精算，把費率確定得再精確些，可精確到小數點后一位。三是費率厘定未形成制度。應該探索建立費率厘定機制，基金結余率連續三年超過規定值的費率要下調。對參保個人要不要有費率規定？我認為應當有。以收入的一定比率繳費比按固定額繳更具增長性機制，建議城鄉居民按同一費率繳費，困難人群由政府予以補貼。醫保費率確定，包括每年根據事故發生概率和工傷基金支付狀況等確定下一年度新工傷費率，都應該有科學測算方法和必要程序，請企業代表和專家參加聽證和履行報備手續等，反正拍腦瓜的方法必須根除。

再次，必須對城鄉低收入居民實行更加優惠及時的政府補貼制度。

籌資機制穩定不穩定的關鍵在政府對城鄉低收入居民補貼機制是否穩定，現行政府補貼帶有某種過渡性，應該提高標準并制度化。全民參加社會保險的難點在于總會存在全部繳不起費用或部分繳不起費用的低收入人群?？v觀世界各國，實行繳費型社會保險難以做到全覆蓋，要做到全覆蓋就難以通過繳費型社會保險實現，只能選擇國民健康醫療保障的福利方式。中國選擇了繳費型制度又不愿放棄全民醫保，這是制度創新，更是政府財力的自我挑戰。如果不建立某種援助補貼機制，就會將部分困難人群排除在社會醫療保險體系之外，就不可能做到社會醫療保險全覆蓋。正在執行的新農合和城鎮居民醫保政府補貼政策、低保人群政府代繳個人負擔費用政策、國企改革歷史遺留問題財政支持政策等是支持全民醫保的主要政策，應該保持，并以公民權益為導向，徹底解決醫療、工傷等一切歷史遺留問題。同時，從提高籌資有效性角度看，政府對城鄉居民實行的繳費補貼即所謂入口補貼，比出口補貼更為有利。

第四，必須實行家庭聯動、繳費年限累計計算等政策作為不可或缺的激勵措施。如何使自愿性參保繳費可持續？就要研究與自愿性相配套的政策舉措以建立合理穩定籌資機制。實踐中正在探索又頗有微詞的家庭聯動做法和多繳多補、長繳長補等政策應當堅持。此外，鼓勵長繳者多得也應該成為一項政策。一方面，在分配政府補貼時，在公平前提下，對多繳者多補，長繳者多補；另一方面，可以把繳費年限作為個人權益的一種，累計繳費年限達到規定值時不再繳費。

第五，必須建立政府投入與財政支出、國內生產總值掛鉤的穩定投入與增長機制。考量一個國家每年用于社會醫療保險的投入，通常用占財政總支出比例和占GDP比例兩項指標來量度。這樣一個標尺和制度化安排，可以提高財政投入的穩定性。按比例掛鉤，可以隨著經濟增長而自然增長。反之，人均絕對額的財政投入只是微觀政策，而缺乏宏觀增長機制的保障，社保法規定的社會保險預算也由于缺乏增長性依據難以自主安排。至于政府投入占比例多大合適，由于不可比因素太多，不能硬搬死仿外國。根據衛生部衛生經濟研究所報告稱，2008年職工醫保、新農合、城鎮居民基本醫療保險費用約占衛生總費用的三分之一，而當年衛生總費用為14535億中，政府衛生支出、社會衛生支出、個人現金衛生支出分別占衛生總費用的24.73%、34.85%、40.42%（2009年分別為27.2%、34.6%、38.2%，政府支出略有增加，個人支出略有減少），而政府衛生支出占當年財政支出比重為5.74%，占國內生產總值比重為1.2%。顯然，在現在結構下，個人負擔過重與政府投入不足有關。筆者認為，支出中政府、社會和個人三者的比例大體應保持在各三分之一左右為宜，超過30%個人負擔過重。我國是公有制經濟為主體的社會主義國家，國民在享受社會發展成果時應該比非公有制主體國家更優惠才對，經過努力力爭從現在的40%左右降低到20%至25%，政府負擔比例則至少達到40%。

第六，必須提高籌資能力和建立工作問責制度?；I資機制設計得再好，也不能坐等天上掉餡餅，必須在籌資工作全過程中體現，并最終通過籌資結果集中反映出來。面對不同參保對象，不同籌資政策，如何使籌資水平更合理，籌資環境更優化，程序標準更科學，操作更簡便，對政府、政府行政決策部門和經辦、征收機構都是一個新的考驗。要把增強籌資能力放在提升經辦能力的顯著位置，毫不猶豫地建立政府主導、城鄉一體化的經辦服務體系。理解和執行社保法關于強化執行力的法律規定，把依法行政和依法問責結合起來，把籌資目標作為績效考核的主要內容，堅決追究擅自更改繳費基數、費率而導致的少收或者多收社會保險費的違法行為。加強對政府責任履行情況的監督。

[1]王東進.跨上公正和諧醫保新征程[J].中國醫療保險,2010(12):6-9.

[2]中華人民共和國社會保險法[Z].2010.10.

[3]2009中國衛生總費用研究報告[R].衛生部衛生經濟研究所,2009.

The Reasonable and Stable Fund-raising Mechanism in the Face of Challenges and Countermeasures

Yangdong Chen (Dalian University of Technology, Dalian, 116015)

The implementation of universal medical insurance system presented new challenges for the establishment of the reasonable and stable fund-raising mechanism. The current fund-raising work faces many new features, we should establish the reasonable and stable fund-raising mechanism by the implementation of the responsibilities of each party, standard contribution, increasing subsidies for the weak, impelling w ith the total family interaction and contribution years, stabilizing financial investment, promoting fund-raising capacity and the work accountability system, etc.

medical insurance, fund-raising mechanism, countermeasure

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2011)03-38-3

10.369/j.issn.1674-3830.2011.03.8

2011-2-8

陳仰東，大連理工大學管理學院教授，主要從事社會保障領域的研究。