保基本的因地制宜與平衡發(fā)展

王同海 張德利

（吉林省社會醫(yī)療保險管理局 長春 130022）

保基本的因地制宜與平衡發(fā)展

王同海 張德利

（吉林省社會醫(yī)療保險管理局 長春 130022）

衡量基本保障水平是否平衡的標(biāo)準(zhǔn)，使用的是“度”而不是“量”。不同地域因經(jīng)濟(jì)狀況不同而在量的方面有所不同，是因地制宜，但在“度”上應(yīng)當(dāng)大體相當(dāng)，才能平衡發(fā)展；針對同一地域的不同人群，因所處的生活環(huán)境相同，應(yīng)適用大致相同的“度”和“量”，即保障水平應(yīng)當(dāng)基本一致，不能“因人制宜”。

保基本；因地制宜；平衡發(fā)展；措施

在地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異依然較大的情況下，醫(yī)療保險的保基本無疑要考慮因地制宜。但是，同為一國公民，理應(yīng)享有包括醫(yī)療保險在內(nèi)的平等的公民權(quán)益。所以，保基本應(yīng)在因地制宜的基礎(chǔ)上逐步求得平衡發(fā)展，讓所有公民同等享有醫(yī)療保險權(quán)益。

一、基本保障水平的因地制宜

結(jié)合我國地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡情況，按照因地制宜的原則，可以將保基本的保障水平劃分為低、中、高三個層次。

（一）低層次：保基本就是保大病

對于經(jīng)濟(jì)比較落后的地區(qū)以及城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民來說，由于財力所限，醫(yī)療保險最重要的功能，就是發(fā)揮大數(shù)法則的作用，在參保人員患大病的時候，保障其得到基本的有效的治療，避免一人患病全家致貧。低層次的保基本，是現(xiàn)階段相對貧困地區(qū)及人群健全醫(yī)療保險制度的必經(jīng)之路，但應(yīng)當(dāng)注意以下三個方面的問題：一是撒“芝麻鹽”式的分散使用資金，不如集中財力使參保人患大病時得到更好的保障。二是注意控制隨意轉(zhuǎn)往高等級醫(yī)院，一人過度醫(yī)療造成多人不足。三是一些大中城市的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，基金本來就不足，又考慮參保人的要求放開了高等級醫(yī)院的就醫(yī)限制，不得不將報銷比例確定在一個較低的水平。這就不如在就醫(yī)方面有所限制，適當(dāng)提高報銷比例。其實，很多發(fā)達(dá)國家的醫(yī)療保險同樣在就醫(yī)程序上進(jìn)行了諸多限制。

（二）中層次：保基本就是保治療

對于經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對較好、有一定經(jīng)濟(jì)承受能力的地區(qū)，其職工醫(yī)療保險的保基本有條件提供更好的保障，在參保人患病時保障其得到及時、有效的治療，醫(yī)療待遇可適當(dāng)提高。中層次的保基本是現(xiàn)階段的主流保障水平。目前，處于這一保障層次的部分地區(qū)，有條件提高一個層次。之所以仍然停留在中層次上，主要原因不外乎三方面：一是觀念停留在傳統(tǒng)層面，認(rèn)為醫(yī)療保險的全部功能就是保大病、保醫(yī)療，而不是保健康、保康復(fù)；二是醫(yī)療資源的浪費，使基金效益受到影響；三是政策待遇結(jié)構(gòu)不合理，限制了基金功能的有效發(fā)揮。

（三）高層次：保基本就是保健康

對于經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)的地區(qū)，保健康即是保基本，提高公民的整體健康水平，也應(yīng)該是醫(yī)療保險的一個重要目標(biāo)。保健康就是利用好國家重點發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)這一契機(jī)，調(diào)整醫(yī)療保險待遇結(jié)構(gòu)，重心前移，實行契約式的健康服務(wù)。在這個轉(zhuǎn)變過程中，經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)地區(qū)最重要的不是經(jīng)濟(jì)承受能力，而是觀念和政策待遇結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)變，重心前移并不一定增加大量的基金支出，需要在觀念上作出徹底轉(zhuǎn)變，政策結(jié)構(gòu)上進(jìn)行根本的調(diào)整。

二、基本保障水平的平衡發(fā)展

分層次的保基本是我國現(xiàn)階段醫(yī)療保險必要的存在形式，但卻不是最合理的形式。在此基礎(chǔ)上，從前瞻性的角度出發(fā)，基本保障水平在不同地域、不同人群之間，還應(yīng)當(dāng)力求實現(xiàn)平衡發(fā)展，這才是真正的公平合理的保基本。

（一）基本保障水平的平衡發(fā)展是社會進(jìn)步的必然趨勢

一個國家的全體公民，應(yīng)當(dāng)基本平等地享受醫(yī)療保險待遇，人分三六九等，不是社會主義特色。我國在一窮二白的底子上經(jīng)濟(jì)迅猛發(fā)展，物質(zhì)財富、人民生活得到迅速累積和改善的同時，經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡性在現(xiàn)階段體現(xiàn)得尤其明顯，基本平等地享受醫(yī)療保險待遇在目前情況下是不可能、不現(xiàn)實的。但不可能不等于不努力，各個地域、各類人群的基本保障水平平衡發(fā)展，人人平等享受社會發(fā)展成果，是社會進(jìn)步的象征和趨勢。

（二）基本保障水平的平衡發(fā)展是社會財富分配不均的再調(diào)節(jié)過程

我國南北、東西、城鄉(xiāng)貧富差距很大，這是社會經(jīng)濟(jì)過快發(fā)展所帶來的結(jié)果。由于政策、觀念、地緣等因素影響，北部、西部、鄉(xiāng)村沒有跟上經(jīng)濟(jì)大潮的步伐，這種情況在各省、各地區(qū)內(nèi)部體現(xiàn)得同樣顯著。基本保障水平在國家和政府干預(yù)下的平衡發(fā)展，并不是要平均社會財富，而是社會財富的一次再分配過程。在現(xiàn)階段，也是社會財富分配不均的再調(diào)節(jié)過程，其意義已經(jīng)超越了狹義的社會保障范疇。

（三）基本保障水平的平衡發(fā)展隨著社會進(jìn)步將逐漸成為可能

社會保險不同于社會福利，是社會和國家在勞動者因故喪失勞動能力或中斷勞動，不能獲得勞動報酬時，提供給勞動者的一種幫助和補償。衡量這種幫助和補償?shù)乃剑褂玫氖恰岸取倍皇恰傲俊薄ａ槍Σ煌赜颍蚪?jīng)濟(jì)狀況不同而在量的方面有所不同，是因地制宜，但在“度”上應(yīng)當(dāng)大體相當(dāng)，才能平衡發(fā)展；針對同一地域的不同人群，因所處的生活環(huán)境相同，應(yīng)適用大致相同的“度”和“量”，即保障水平應(yīng)當(dāng)基本一致，不能“因人制宜”。我國近年大力發(fā)展城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民醫(yī)療保險，不斷提高國家、政府補助的力度，正是在逐步縮小與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的差距，也反映了基本保障水平平衡發(fā)展的趨向，隨著社會的進(jìn)步，這種趨向?qū)⒅鸩匠蔀楝F(xiàn)實。

（四）基本保障水平的平衡發(fā)展將決定于國家政策的調(diào)控

按照木桶原理，基本保障水平是否能夠平衡發(fā)展，在地域范圍層面，取決于經(jīng)濟(jì)較落后的地區(qū)；在人群范圍層面，取決于較低收入階層。那么，如何保證不同地域、不同人群基本保障水平的平衡，就需要國家進(jìn)行政策上的有效調(diào)控。不然，各行其是的結(jié)果必然如同貧富差距一樣，各地、各類人群的保障水平天差地別。

三、強化措施，讓保基本具有現(xiàn)實意義

保基本不能停留在理論層面，應(yīng)當(dāng)以相應(yīng)措施作為貫徹的保障，并作為制定政策、措施，實施管理的指導(dǎo)方針和基本原則。

（一）盡快提高醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次

保基本，只有基本保障水平在因地制宜的基礎(chǔ)上得到平衡發(fā)展，才能具有現(xiàn)實意義，縮小地域差異，提高統(tǒng)籌層次是必然途徑。以吉林省為例，省直及經(jīng)濟(jì)狀況較好的統(tǒng)籌地區(qū)參保人員醫(yī)療費用報銷比例可達(dá)80%～90%，少數(shù)貧困地區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險報銷比例僅為60%左右，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險甚至僅為50%。要求這些地區(qū)分別提高財政負(fù)擔(dān)和企業(yè)承擔(dān)的醫(yī)療保險費比例比較困難，調(diào)整待遇的風(fēng)險系數(shù)較大，提高統(tǒng)籌層次無疑是提高參保人員醫(yī)療待遇、分散風(fēng)險的最佳方式，是醫(yī)療保險保基本能否得到貫徹落實的保障。

（二）發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用

近年來，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展很快，而醫(yī)療保險對這個資源利用得不到位，發(fā)生在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費用當(dāng)中，80%甚至90%集中在大中型醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這既是基金的浪費，也加大了參保人員的負(fù)擔(dān)。同時，作為衛(wèi)生市場最大的社會資金投入方，這樣的支出結(jié)構(gòu)不利于衛(wèi)生資源的合理配置和發(fā)展。醫(yī)療保險要取得新的更大的進(jìn)展，必須緊密依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)也同樣需要醫(yī)保資金的扶持。因此，能否更好地發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用，將成為醫(yī)療保險保基本的重要環(huán)節(jié)。

（三）轉(zhuǎn)變觀念

以往，醫(yī)療保險常常以保大病、保重病作為主要原則。其實，重心前移，將參保人員的健康服務(wù)、康復(fù)服務(wù)及慢性病、常見病的治療納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)范疇，一是能夠降低大病、重病的發(fā)生概率，二是能夠?qū)⒉糠只饛氖召M昂貴的大中型醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移到相對低廉的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，三是從根本上有利于參保人員的身心健康。總體上看，只要政策得當(dāng)，不會增加或者不會過多增加基金的支出，一舉三得，多方受益。因此，能否切實轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)觀念，是醫(yī)療保險保基本措施突破發(fā)展瓶頸的關(guān)鍵所在。

（四）調(diào)整結(jié)構(gòu)

醫(yī)療保險待遇結(jié)構(gòu)歷經(jīng)十多年而未進(jìn)行較大的調(diào)整，目前的社會環(huán)境和內(nèi)部環(huán)境較十多年前均有顯著變化，尤其是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展為醫(yī)療保險的發(fā)展、成熟提供了有利的契機(jī)，醫(yī)療保險待遇結(jié)構(gòu)也應(yīng)當(dāng)與時俱進(jìn)，適時調(diào)整，合理轉(zhuǎn)型。例如，將契約式的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、健康與康復(fù)服務(wù)、慢性病、常見病社區(qū)服務(wù)管理、適度的門診統(tǒng)籌納入到醫(yī)療保險待遇范疇，將比傳統(tǒng)的賬戶加統(tǒng)籌結(jié)構(gòu)更加具有生命力。因此，能否適時合理調(diào)整醫(yī)療待遇結(jié)構(gòu)，將成為醫(yī)療保險能否保基本，讓參保人員滿意的措施保障。

G uaran tying B asically E nsu re to P roceed in the L igh t of L ocal Conditions and B alanced D evelopm en t

Tonghai Wang, Deli Zhang (Jilin Province Social Medical Insurance Administration, Changchun,130022)

We should use the ‘degree’ to judge the level of basic security. Different regions have different ‘number’, because of the different econom ic conditions. It proceed in the light of local conditions, but if they want to realize balanced development, should keep the generally considerable ‘degree’. To the different crowd in the same region, we should use the generally considerable ‘degree’ and ‘number’. In other words,security level should be identical, must not be adjust measures to different crowd.

guarantying basically, proceed in the light of local conditions, balanced development,measure

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2011)03-41-3

10.369/j.issn.1674-3830.2011.03.9

2011-2-8

王同海，吉林省人力資源和社會保障廳辦公室主任，原吉林省社會醫(yī)療保險管理局局長。主要從事醫(yī)療保險管理工作。