社會醫療保險籌資若干問題辨析

何文炯 楊一心

（浙江大學公共管理學院 杭州 310027）

社會醫療保險籌資若干問題辨析

何文炯 楊一心

（浙江大學公共管理學院 杭州 310027）

籌資是社會醫療保險基金管理的重要環節。為了保障參保人員的利益、促進制度的可持續運行，必須對籌資問題進行反思，從而提出完善籌資機制的合理建議。

以支定收；精算；年年平衡；政府責任

眾所周知，籌資是社會醫療保險基金管理乃至整個社會醫療保險管理的重要環節。然而，關于社會醫療保險籌資，從理論到實務尚存一些模糊認識，需要進一步厘清。

一、籌資原則：“以收定支”還是“以支定收”

我國現行職工基本醫療保險（以下簡稱“職工醫保”）、農村合作醫療（以下簡稱“新農合”）、城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱“城居醫保”）這三項社會醫療保險制度建立時，在官方文件中都寫上了“以收定支、收支平衡”的社會醫療保險基金管理原則。然而，仔細推敲，這條原則只是基金支付管理的原則，而不是整個基金管理的原則，更不是社會醫療保險籌資的原則。

保險費籌集和待遇支付是基金管理的兩個重要環節。基金管理的原則理應在這兩個環節上都有所體現。所謂“以收定支”，是指依據所籌集的保費規模設定醫療保險待遇，即先確定參保的用人單位和參保者本人所應繳納的保險費，再確定保障的待遇水平。從這個意義上說，這只是確定醫療保險基金支付水平的一條原則。社會醫療保險制度改革以前，醫療費用增長速度很快，國家財政和企業都難以承受。隨著職工醫療保險改革的起步，為了體現保障基本水平，并使參保單位和個人能夠繳得起醫療保險費，惟有通過“以收定支”的方式，確定繳費水平后得到待遇標準。而“收支平衡”是基金管理的理想狀態，因此，制度規定中基金籌資原則是不清晰的。

事實上，在保險活動中，無論是互助合作保險中的保險項目規章制定，商業保險中的保險產品設計，還是社會保險中的保險項目制度設計，都是先確定保險的責任范圍和保障程度，進而根據風險評估的結果，估計保險事故發生后可能支付的賠款數量，再根據收支平衡的原則，確定需要籌集的資金。這就是說，要根據保險基金支出的需要，來確定籌資的規模。再具體到個體，購買商業保險或者參加社會保險，獲得的是風險保障服務，首先必須確定這種保障服務的標準，也就是保障待遇。表現在資金上，就是可能發生的保險給付。精算師就是據此確定應當向投保人（參保人及其所在單位）收取保險費標準的。由此可見，任何保險制度，都必須貫徹“以支定收”的籌資原則。

顯然，在一項社會保險制度中如沒有明確“以支定收”的原則，就違背了保險技術和社會保障的基本原理，既不合邏輯，又無法給參保人以穩定的保障預期。如果某統籌地區年度間籌資情況差異大（例如，某年份因為經濟困難而籌資不足），參保人員的待遇就不一定能夠得到保證。

近年來，社會醫療保險制度不斷完善，特別是國家財政對新農合和城鎮居民基本醫療保險投入加大，報銷水平不斷提高，待遇剛性特征顯現。“以收定支、收支平衡”的原則已經不能適應新的形勢。《醫藥衛生體制五項重點改革2011年度主要工作安排》明確了保障水平提高的具體目標：城居醫保、新農合政策范圍內住院費用報銷比率達到70%左右；職工醫保、城居醫保和新農合政策范圍內統籌基金最高支付限額分別達到當地職工年平均工資、當地居民年可支配收入和全國農民年人均純收入的6倍以上，且均不低于5萬元。事實上，這就是國家對參保人員保障待遇的承諾，為了實現“收支平衡”，必須以此待遇水平為目標來確定籌資規模。政府對新農合和城鎮居民基本醫療保險補助標準提高到每人每年200元，就體現了“以支定收”的籌資原則。這符合保險技術的基本理論，也體現了社會醫療保險制度對參保人員保障待遇的承諾。因此在完善社會醫療保險制度，特別是基金管理中，需要把這一事實上在貫徹的思想更加清晰地表達出來。

還必須指出，社會醫療保險制度運行過程中，保障待遇確定之后，籌資也就確定了。但是，社會醫療保險相關利益主體較多，涉及參保人、醫療保險部門、醫療衛生機構和藥品供應機構，所以社會醫療保險基金支付管理具有一定的復雜性。為了保障參保人的利益并保持醫療保險基金的平衡，必須制定并嚴格執行基金支付的具體細則，使得基金支出盡量不突破基金的預算，這確實需要“以收定支”，其本質是加強支付管理。因此，社會醫療保險制度運行中“收”和“支”管理不可偏廢，不僅要繼續貫徹醫療保險支付原則，還需要通過“以支定收”的原則充分保障參保人員的利益，實現制度的可持續運行。

二、籌資技術：估算還是精算

國內學術論著中，很少討論社會醫療保險精算問題，有的業內人士甚至篤信社會醫療保險“無法精算、也不需要精算”。可以說，無論是學界還是業界，社會醫療保險精算沒有受到足夠的重視。在社會醫療保險制度設計時，很少有精算分析的工作，有些地方甚至連初步的測算也不做。近10多年來，我國社會醫療保險三個險種先后實施，有些地方發現基金虧空較多，即開始嚴格控制醫療保障待遇；有些地方看到基金有較多積余，便不分青紅皂白，貿然決定提高醫療保障待遇，而不是去深究基金多寡之緣由，也不去探討調整待遇與調整費率哪種手段更為合理。這樣下去，實在令人擔憂。所幸的是，近年來在業界部分領導已經意識到這個問題，學界也有更多的人開始關注社會醫療保險的精算問題。

事實上，任何一項保險制度都離不開精算技術。精算是指運用數學、統計學、財務管理等的理論和方法解決保險險種設計、保險費率厘定、責任準備金計提、風險評估等問題，是保險經營管理的核心技術。根據所承保的風險特點不同，保險分為人壽保險（簡稱“壽險”）和非人壽保險（簡稱“非壽險”，包括財產保險、人身意外傷害保險、健康保險）兩大類，前一類適用壽險精算技術，后一類適用非壽險精算技術。在社會保險五大險種中，社會養老保險適用壽險精算技術，社會醫療保險、工傷保險、失業保險和生育保險適用非壽險精算技術。如果沒有精算技術，社會保險的籌資無法做到科學合理，用人單位和參保人的保險費負擔無法做到公平合理，社會保險基金預算無法準確進行，政府對于社會保險基金的兜底責任就不明確，社會保險作為最重要的基本風險管理制度的績效就令人懷疑。

相比之下，壽險精算的對象（風險）比較簡單，其風險損失的規律（通常稱為“損失分布”）比較容易找到，因而壽險精算的技術相對成熟，精算結果也比較穩定，所以，人們一般比較容易接受并信任壽險精算的結果，這主要歸因于人口統計學的發展使得人口統計技術比較成熟。而非壽險精算的對象（風險）比較復雜，以社會醫療保險為例，其基金平衡的影響因素是很多的，其復雜性遠勝過社會養老保險。特別是社會醫療保險基金支付，不僅與疾病發生率和疾病嚴重程度有關，而且與醫療費用、藥品價格有關，甚至還與醫療服務機構、藥品獲取渠道乃至結算方式有關。影響因素如此之多，人們往往會懷疑：能不能精算？精算所得結果的可信度如何？

我們應當注意到，在醫學界，有醫藥統計學這個研究方向，統計學在其中大有用武之地。在保險界，則借用醫藥統計學的研究成果進行醫療保險精算工作，也就是說，醫療保險精算是需要把醫藥統計學與精算學結合起來才能實現既定的目標，正如人壽保險精算需要把人口統計學與精算學結合起來才行。因此，要進一步加強社會醫療保險精算研究，同時加強醫藥統計學的研究，并把這兩者緊密結合起來。

三、籌資目標：年度平衡還是年年平衡

《社會保險法》第六十五條規定了社會保險基金通過預算實現收支平衡。根據社會保險制度設計原理，始終保持基金收支平衡，是制度得以長期持續健康運行的核心問題之一。一般認為，與養老保險不同，醫療保險是以非壽險精算科學為基礎建立的一項短期保險制度，采用現收現付制籌資模式，其基金通常為當期平衡。目前，絕大部分統籌地區在具體制定實施社會醫療保險政策時以追求年度平衡為統籌基金管理目標；有的地區新農合制度規定實施二次補償政策，很大程度上是為了控制基金結余率、實現年度平衡的目標。

年度平衡固然是基金管理的理想狀態，但由于現行制度設計特點，基金難以長期實現這種平衡，社會醫療保險基金存在支付風險。這些年職工醫保基金結余較多，主要是因為工業化、城市化進程中大量進城務工人員納入醫保范圍，使得參保人群年齡結構改善，即繳費人數相對增加而享受人數相對減少。但是人口老齡化趨勢不可逆轉，社會醫療保險參保人群年齡結構將逐漸老化。而職工醫保制度又規定退休人員不繳費而可以享受比在職人員更高的醫療保險待遇，因而我們就不能簡單地視這一制度為一般的短期保險制度。以新農合和城居醫保制度為例，可以發現多數地區參加這兩個制度的人員年齡結構有明顯差異，城居醫保參保人員主要是“一老一小”，而新農合參保人群結構較為合理，其基金狀況也更好一些。因此，這些制度特點和實際參保情況，使得社會醫療保險制度與長期的社會養老保險制度具有某種相似性。盡管近期內能夠實現基金平衡甚至略有結余，但放到更長遠的時期，如果籌資政策沒有實質變化，社會醫療保險基金平衡難以實現，“年年平衡”才是更為重要的籌資目標。

事實上，“年度平衡”與“年年平衡”并不沖突，關鍵是要在實施社會醫療保險政策時處理好近期和遠期目標的關系。當然對這一籌資目標作出調整，需要改進目前的籌資政策。特別是要考慮參保人群結構變化的因素，冷靜思考和分析目前的基金結余規模。建立退休人員社會醫療保險費籌措機制，為醫療保險基金支付適當儲備，無疑有助于改善社會醫療保險基金狀況，提高基金支付能力，同時減輕在職人員負擔、減少代際矛盾、促進不同社會群體之間的公平。

四、籌資渠道：政府、單位、個人各自承擔什么責任

從社會醫療保險的基本原理出發，醫療保險基金由政府、用人單位和個人共同籌集，體現風險共擔。許多國家也是由這三方共同承擔醫療保險費。我國《社會保險法》明確了職工醫療保險由用人單位和職工共同繳納基本醫療保險費，而新農合與城居醫保則主要由個人繳費和政府補貼相結合的方式籌資，在社會保險基金出現支付不足時，由縣級以上人民政府給予補貼，即承擔基金財政兜底責任。

政府具有為全體社會成員提供基本風險保障服務的職責，是各項社會保險制度的“最終擔保人”，理應對社會醫療保險基金承擔最終的責任。但由于財政體制和干部管理體制等的缺陷，目前各級政府對于社會醫療保險的責任尚不清晰，直接影響到籌資的穩定性和可持續性。

從職工醫保制度看，1998年的制度改革與轉型使得老職工喪失了部分在職時積累的權益，待遇水平的下降和籌資政策的改變造成社會醫療保險歷史債務的顯性化，這是政府應該落實的責任。除此之外，政府需要落實的財政責任還包括關閉破產企業及其職工的醫療保險費用，轉制企業的相關醫療保險成本和部分政策性提前退休者的醫療保險成本。特別是對于提前退休人員，應從責權利相結合的原則出發，根據提前退休的原因，明確政府、單位和職工個人的相關責任，建立合理的提前退休者社會醫療保險成本分擔機制。相對于城居醫保和新農合來說，財政對職工醫保直接投入還很少，地區之間、人群之間存在不公平。

城居醫保和新農合制度籌資渠道相似，強化了政府責任，除了對基金支付不足補貼外，直接對參保人員保費予以補貼。但有的統籌地區財政對這兩項制度補助不足額、不及時甚至缺失，直接影響到了制度的正常運行。

從籌資渠道來看，社會醫療保險的籌資仍然比較單一。面臨系統老齡化、支付壓力逐漸增大的趨勢，需要拓寬融資渠道，建立多元化的籌資渠道，并探索實施基金投資的相關政策，確保社會醫療保險基金和制度的可持續運行。

五、當前籌資重點：是保險費率還是繳費基數

眾所周知，社會保險費規模決定于繳費基數和費率。因此，繳費基數是影響社會保險基金收入進而影響整個社會保險制度健康運行的重要因素。在一定的費率水平下，繳費基數的大小虛實，直接關系到基金總量的大小，繳費基數越大，基金收入越多；繳費基數越小，則基金收入越少。反之，基金總量一定的情況下，繳費基數的大小虛實，直接影響到費率的厘定，繳費基數越小，費率越高；繳費基數越大，則費率越低。

從這幾年的實踐看，各地普遍存在社會保險繳費基數偏低的情況。根據筆者多年的跟蹤調查，不少用人單位實際繳費基數只是應繳基數的50%－60%。這必然導致社會保險費流失，影響基金收入。為了基金平衡、保證給付的需要，各地不得不提高社會保險費率。在這樣的高費率下，出現了部分用人單位瞞報、低報社會保險繳費基數的種種行為，造成用人單位不公平競爭之局面，并有惡性循環之勢。這就破壞了社會保險費征繳制度的規范性和嚴肅性，影響了社會保險制度的健康運行。因此，提高費率不是解決籌資困境的合理選擇，做實繳費基數才是當前工作的重點。只有做實繳費基數，在對參保人承諾待遇的基礎上，利用精算技術，得到合理的費率。一般地說，計算得到的費率往往取整數以便于操作。

社會醫療保險也不例外。職工基本醫療保險制度規定將職工工資總額作為用人單位繳費的基數。但實際上，社會醫療保險繳費基數不實也是普遍存在的現象，這幾年，參保人員人均繳費基數遠沒有達到全社會平均工資水平。繳費基數不實，本質上是工資基數不實，也就是說，除了一些用人單位和職工個人因各種主觀或客觀原因拖欠外，最重要的是對工資的規范程度還不夠，工資的組成項目沒有厘清。此外，分配形式多樣化給工資總額的確定增加了難度，不規范的分配行為給統計審核帶來困難，這也是導致繳費基數不實的原因。

因此，要規范繳費行為，必須合理確定工資，就是對于原先的工資確認方法進行修改和完善，根據工資的基本含義，把屬于勞動報酬而未被列入的項目補充進去，把某些原先模糊的項目加以明確。可把在崗職工工資總額這一概念定義為，用人單位在一定時期內直接支付給本單位在崗職工的全部勞動報酬和國家規定以外的福利性報酬。用人單位以各種名義對本單位職工直接支付的現金和實物，不管是預算內資金還是預算外資金，不管是單位自籌的資金還是上級（或政府財政部門）下撥的資金，不管在什么會計科目中列支，只要屬于勞動報酬或依據勞動關系所得，都應該納入工資總額統計，按照規定程序和支付發生時間申報繳費工資基數。同時，要注意兼顧社會保險費征收與加強工資調控的需要，不能只顧收費，不顧其他相關領域的政策。工資確認方法要便于實際操作，提高征收效率，節約征收成本，并在實踐中逐步改進完善。

[1]國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定[E].國發[1998]44號.

[2]國務院辦公廳轉發衛生部等部門關于建立新型農村合作醫療制度的意見[E].國辦發[2003]3號.

[3]國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見[E].國發[2007]20號.

[4]鄭功成.中國社會保障制度變遷與評估[M].北京：人民出版社，2002.

[5] 鄭功成.中國社會保障改革與發展戰略（醫療保障卷）[M].北京：人民出版社，2011.

[6] 何文炯等.職工基本醫療保險緣何規定最低繳費年限[J].中國社會保障，2011（3).

[7何文炯等.“十二五”醫療保障：更加公平更為有效[J].中國醫療保險，2011（1).

[8] 何文炯等.基本醫療保險“系統老齡化”及其對策研究[J].中國人口科學，2009（2).

Analysis on Som e P rob lem s of Social M ed ical Insu ran ce Fund R aising

Wenjiong He, Yixin Yang (Zhejiang University, Hangzhou, 310027)

Fund raising is one of important parts in the social medical insurance fund management. In order to protect the benefi ts of insurant and promote the sustainable development of the systems, we should reflect some problems of fund raising. Then reasonable suggestions are given out to improve the fund raising mechanism.

raising according to expenditures, actuarial science, fund balance for every year,government responsibility

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2011)03-34-4

10.369/j.issn.1674-3830.2011.03.7

2011-3-7

何文炯，浙江大學公共管理學院教授，主要從事社會保障、風險管理、保險與精算的研究。