運用談判機制完善費用支付制度

運用談判機制完善費用支付制度

制定科學合理的醫療費用支付制度和支付標準是確保醫療保險正常運行的重要環節。按照《珠海市職工醫療保險暫行規定》，經辦機構需每年與定點醫院簽訂新的社保年度協議，制定新的結算標準。在協議制定過程中，珠海市充分運用談判機制與定點醫院進行協商，使定點醫院心悅誠服地接受、執行新的標準、協議。

一、主要做法

1.搜集、處理、分析數據。對上一自然年度定點醫院的醫保定額執行情況進行分析。分析的主要項目包括按平均定額結算的例數、定額內實際人均費用、節余率、專項定額結算的例數、定額內實際人均費用、節余率等，分析同級同類醫院平均定額、同一專項定額的盈虧情況，不同級別醫院的定額標準之間的差距等。

2.分析原因，判斷盈虧的合理性。找出定點醫院平均定額、專項定額盈虧的原因。按比例抽查相關的住院病歷，分析各定額標準盈虧的原因是客觀上醫療物價收費標準上調、手術方式發生了改變、選用的材料發生了變化等，還是醫院把關不嚴，造成了不必要的浪費。

3.請專家參與分析鑒定。對一些專業性很強的項目請專家參與分析鑒定。比如對介入治療、ICU的費用，從專家庫中抽取專家組成小組或請上一級醫院的專家，對相關住院病歷進行檢查、分析、評估，對其醫療處置是否得當、收治標準掌握是否合適、費用發生是否合理進行分析鑒定，從而保證對定額標準的調整及條件限定基本合理。

4.參考多種因素。在制定新年度定額標準過程中，需參考上年醫保基金的使用、節余情況，考慮下一年度醫保基金預算情況、社平工資的增長、醫療物價指數的上漲、年度內有否重大的疫情發生、疾病譜有否發生變化、個別醫院是否有業務擴大等多種因素。要考慮到醫院必要的發展，但定額的上調也要有封頂，要培養醫院的醫療成本觀念，實現醫保基金的有效使用。

5.集體討論。在每年新的定額確立之前進行多次討論，包括醫保經辦機構內部的、上級單位及領導參與的，盡量做到客觀、合理，減少人為的不合理的情況發生，保證該項工作順利完成。

6.征求意見。在新的定額標準基本確定之后，將相關內容發到各定點醫院，征求其意見及建議。醫院接到該內容后將會進行核對、自我評估，之后請醫院相關人員進行座談，向醫院說明定額調整的原則和具體方法。對一些調整細節給予解釋，對醫院的意見，如合理的，進行再調整；如不甚合理的，進行溝通，爭取醫院的理解；對合理且可行的建議，可作調整或在下一年度再作處理。

7.協商談判。在經過征求意見這一環節后，與大多數醫院都能較順利地完成簽訂協議的工作，但還是有個別醫院認為經辦機構的調整未達到其要求，拒絕簽訂協議。這時經辦機構會以事實、數據、客觀檢查結果、可計算的醫療成本為依據，和醫院說理、推算、爭論等等。在個別存在異議的問題上，可以作出讓步，但在一些原則性問題上不會作出妥協。在可能的條件下，按醫院的實際情況，為其提供合適服務指標的“策劃人”。經過多次的比較、說服、較量、談判，最終達成一致。

8.簽訂新的協議。

在完成了以上諸多工作之后，即可與醫院簽訂新的協議。

二、經驗與體會

要有計劃、有步驟地進行談判。由于該項工作的繁雜、龐大、耗時、費力，所以事前要做好計劃，什么時間完成數據的搜集、處理、分析，什么時間完成分析、評估，進行多少次討論，什么時間與定點醫院進行溝通，協商談判的時間大概需要多長。這些工作內容必須安排好時間，有計劃、有步驟地進行。

要有統計數據和信息系統的支持。信息系統要完善，要能提供準確的測算數據，對于一些特殊的測算要求，需要信息系統按要求進行搜索、匯總、比對。

要有既熟悉醫保政策又有醫療專業知識和經驗的專業隊伍。在分析原因、判斷盈虧合理性的工作中，需要既熟悉醫保政策又有醫療專業知識和經驗的工作人員，這樣才能抓住問題實質，醫院才能心服口服。

要有協商談判的能力。協商談判是完成定額調整、簽訂協議工作中非常重要的一個環節，這就需要經辦人員具有協商談判的能力。首先，要與醫院溝通醫療保險政策、衛生改革的大方向，雙方都要綜合兼顧參保人的利益、基金能力和安全、醫院和衛生事業發展，提高認識，協調立場，做到以理服人。同時，需要對醫院的情況比較熟悉，對整個測算分析過程比較清楚，做到用數據說話。

（珠海市社會保險基金管理中心 何利軍 王 霞）