以終端單價確定特殊醫用材料負擔比例

文/王雪冬

以終端單價確定特殊醫用材料負擔比例

文/王雪冬

隨著現代醫學技術發展和臨床診療水平的不斷提高，特殊醫用材料被廣泛應用于醫療、教學、科研中。由于特殊醫用材料的使用涉及醫療安全、個人負擔水平、醫保支付能力等方面，因此規范特殊醫用材料和人工器官的使用與支付管理具有重要意義。湖北省荊門市醫保經辦管理部門結合地方實情進行了有益探索。

一、特殊醫用材料醫療保險支付管理的現狀

（一）分類定性存在學術爭議，形成政策風險

目前，人工器官及特殊醫用材料管理部門較多，界定標準不一，邊界模糊，缺乏權威分類版本,政策執行過程中存在較大爭議。加之特殊醫用材料未納入醫?！叭竽夸洝睂嵭芯幋a管理，也未實行排除法，更談不上甲乙丙類區分，納入醫保報銷的范圍難以界定,而患者對特殊醫用材料又有著剛性需求，經辦機構不能拒付，形成了政策風險。

（二）個人負擔差異較大，形成消費風險

由于經辦機構大都通過劃定特殊醫用材料與人工器官之間分類來確定個人自付比例，不能更好體現患者對醫療費用的分擔意識。如：單價680元的人工晶體屬人工器官個人先自付50%，而單價2萬元的動脈支架屬特殊材料個人先自付20%。

（三）市場定價存在尺度盲區，形成支付風險

特殊醫用材料價格一路飆升，終端價格虛高是公認的通病。政府對價格控制重點在醫療消費的終端即醫療機構銷售使用的加價率水平，但未對最高投標價進行限制，國家人社部未出臺特殊醫用材料醫保統籌支付封頂限價管理的指導意見，基本上是一種敞開模式。2006年荊門一參?；颊咧踩雴蝺r20萬元人工心臟起搏器，若醫保不予報銷，卻無拒付理由和免責的條款；若醫保報銷，醫、患、保三方各自都在心中掂量，如此昂貴的起搏器與基本醫療已不能劃等號。因此，在高額特殊醫用材料是否納入醫保報銷問題上處于進退兩難的尷尬局面。市場定價的尺度盲區，給醫?；鹦纬芍Ц讹L險。

（四）供需定位存在彈性空間，形成道德風險

醫療費用的高低是由疾病的實際病情、醫療服務供方所采用的診療項目及醫療行為三個方面決定的，但在實際過程中受諸多因素影響有著很大的彈性空間。一是醫患信息不對稱，往往出現“醫生點菜，醫保買單”現象。二是高檔醫用材料使用背后的“回扣”凸顯醫務人員的道德風險，容易產生過度醫療行為。三是新業務開展中，若醫保經辦機構嚴格把關，醫院則認為是干涉醫療行為，限制地方醫院醫療技術的發展。

二、完善特殊醫用材料支付管理的建議及對策

針對上述問題，荊門市不斷加強探索，從最初的分類法到如今的單價法，以簡馭繁，同時始終遵循醫院可操作性、患者可選擇性、醫?？煽刂菩缘墓芾硭悸?，收到一定實效。

（一）建立統一的醫用材料編碼信息庫

荊門市以醫保市級統籌和“金保工程”為契機，建立了較為完善的醫用材料編碼信息庫。對人工器官和醫用材料不進行分類界定，無論產地、單價、功能、用途如何，全部納入編碼信息庫管理，實行統一項目名稱、統一項目內涵、統一編碼管理、統一參考價格。醫保經辦機構與定點醫療機構信息系統實時連接，建立一套上傳、審批、更新、鎖定、清除的動態管理系統，項目細化到醫用材料的廠家、規格型號和最高零售價。特殊醫用材料信息庫的建立，使定點醫療機構和醫保經辦機構有了一套符合地方實情的ISO9001的國標藍本。

（二）按特殊醫用材料的單價確定統籌支付比例

由于特殊醫用材料的專業性強，界定存在爭議，原有分類支付管理辦法的弊端逐漸暴露。荊門市經過反復測算，出臺了以終端單價確定統籌基金支付比例管理辦法。所謂終端單價，既不是政府指導價，也不是醫院的招標價，更不是市場零售價，而是指作為終端客戶的患者與醫院（器械商）最后實際成交價。這個價格往往低于招標價格和市場零售價格。如終端單價1萬元以內的醫保統籌基金支付80%，1萬元以上的支付70%，3萬元以上的支付60%。對終端單價在1萬元以上的特殊醫用材料不按金額分段計算醫保統籌基金支付比例，對進口和中外合資人工器官不另行制定支付標準。在醫院結算時操作員只需錄入終端單價，信息系統會根據金額大小自動默認統籌支付比例。

（三）建立特殊醫用材料團購議價機制

合理確定醫療服務價格是提高醫療保障水平的關鍵。當前比較有效的方式是采用集中招標的辦法，減少中間環節，減少回扣，達到節約醫?；鹬С?、減輕個人負擔的目的。荊門市將常用骨科材料、介入治療材料實行醫保經辦機構與醫院集體談判，使用價格“上有天花板下有地板磚”，對減輕患者個人負擔起到積極作用。

（四）對植入材料跟蹤管理

參照國內部分醫院開展植入性材料手術的規范性做法，術前填寫植入性材料使用申請單，術后將合格證及產品條形碼標簽貼于粘貼單上，以便查詢。醫院或經辦機構對材料供應商開具的增值稅發票可在相對應的國稅網頁上輸入發票號碼和發票代碼進行查詢真偽，對于虛開發票，可在數據庫里與物價公報對應查看有無價格水分。

（五）加強醫務人員道德建設

一是全面推行特殊醫用材料價格公示制度，列入醫療機構服務價格公示范圍。二是讓患者享有選擇權。醫務人員在使用特殊醫用材料前，要書面向患者或其家屬告知所需特殊醫用材料的性能、價格、支付比例等內容，主動征求意見和建議，患者有權決定使用何種檔次的材料。三是建立醫療服務誠信體系，標本兼治。

綜上所述，荊門醫保以特殊醫用材料單價為風向標法，以分擔機制為核心，以減輕個人負擔為目標，巧解特殊醫用材料個人自付比例的問題，得到醫生、患者、社會的認可。由于單價法采用“值”的標準不存在分類上的爭議，具有簡潔、直觀、易懂的優點，同時遵循了醫療消費權利與義務對等的原則，是值得推崇的管理辦法。

（作者單位：湖北省荊門市醫療保險管理局）