建設可持續的信息系統
——基于上海醫保“十二五”規劃

文/寧玉玲

建設可持續的信息系統
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文/寧玉玲

根據中央新醫改文件的有關要求。上海醫保“十二五”信息化建設將立足于現實基礎、致力于功能完善、著眼于發展需求，走持續提升服務能力之路。

一、需求分析

（一）現有系統存在的問題和需要完善的地方

1.中心機房場地選址、建筑結構、外部供電等方面存在安全隱患，影響信息系統的安全和發展；機房容量和供電有限制，影響醫保信息系統的發展。

2.隨著醫療改革的深化，醫保人群不斷擴大，結算網點不斷增加，現有的業務系統容量已不能滿足發展的需要。

3.建立一體化的醫保管理結算平臺，各險種之間要做到可銜接、可轉換，系統適應性高，系統的架構實現高度的靈活性。

4.系統不能具備并支持精細化管理的能力，審核監督實現事前預防、事中控制、事后審核的全過程管理，保證醫?；鸬陌踩?。

5.對不同類型服務對象的需求，提供多手段融合、多個層次的個性化服務，增設和完善醫保自助服務設施和網上服務功能。

6.建立異地結算平臺，以滿足參保人異地就醫的需求。

7.系統的安全性和穩定性需進一步加強。

（二）上海醫保業務和信息化系統的發展趨勢

1.適應覆蓋范圍擴大、參保人數和醫保服務網點增加的需求。預計參保人群將超過2000萬，聯網網點數量將翻一番。

2.適應醫保制度全覆蓋而帶來的要求提供更加靈活的結算和管理方式，滿足不同層次、不同類型參保人的需求；滿足各險種間的可銜接、可轉換，建立一體化結算平臺的需求。

3.適應醫保管理從現在的以費用結算為基礎的管理模式向全方位、科學化、精細化的復合型管理發展的需求；對醫院和醫生的行醫行為、參保人就醫行為的管理和監督的需求；對醫療費用監控的需求；建立信用管理體系的需求等。

4.適應提供更為周到、全面和個性化的醫療保險服務體系的需求。

5.適應長三角地區異地就醫費用結算越來越迫切的需求。

二、“十二五”期間的總體建設目標

綜上分析，上海市醫療保險信息系統“十二五”規劃將以“為醫保事業和廣大參保人提供安全、快捷、便利的信息服務”為宗旨，以“深化醫保服務、保障系統安全、加強數據分析和利用能力、提高醫保管理和決策水平”為規劃目標，制定數據標準，規范信息采集，建設“一個中心，四個信息基礎技術平臺，五大應用體系”。

三、系統總體架構

按照上海醫保系統“十二五”期間的總體建設目標和技術要求，結合項目總體目標，上海醫保整體技術架構分為七部分：

1.運行中心。運行中心機房包括新遷主運營中心機房、康定路輔助機房、臨江花園災備機房，為上海醫保的整體運行安全、穩定，滿足未來擴展要求的運行基礎環境。

2.信息基礎平臺。信息基礎平臺對資源服務中心、業務應用支撐平臺、應用系統、應用門戶等信息系統提供主機、存儲、網絡、系統軟件等基礎運行環境。同時信息基礎平臺將從功能上為業務運營、災難備份、安全監控、開發測試等提供完備的、相對獨立的信息基礎環境。

3.資源信息中心。資源信息中心包含醫保整體運行的所有數據，包括業務系統產生和交換、與其他機構或部門之間交換產生的業務數據和業務檔案信息，涵蓋了醫保業務運行及提供對外服務的所有信息類型。目前，醫保信息資源中心主要包括業務大集中庫和數據倉庫。今后，隨著業務的擴展和深入，資源信息中心必然將覆蓋與醫保業務相關的各類數據、信息資源，保證醫保信息系統運行、審核管理等的正常、有序運行。

4.業務應用支撐。業務支撐平臺在醫保總體架構設計中是一個承上啟下的中心。通過對應用支撐的建設，實現醫保系統的業務服務及對外服務。通過應用支撐的建設將應用組件化、服務化和流程化，可靈活地適應上海醫保未來業務的發展，聯通各個業務體系和焊接，實現“建立全面的服務體系”的目標。

5.業務應用。健全上海醫保業務信息系統，在現有的業務系統之上，實現“全覆蓋、?；尽⒎诸愋汀⒍鄬哟巍钡幕灸繕耍煌ㄟ^建設完善的監督審核機制，保證醫保資金的科學有效使用，實現醫?；鸸芾淼木毣?、透明化；通過提供數據分析和決策支持服務，為醫保各類政策的實施提供數據、模擬仿真等支持。

6.應用門戶。應用門戶是醫保業務系統對外提供服務的接口，主要針對以下服務對象提供業務服務：面向參保人的應用門戶；面向定點醫療機構和藥店的門戶；醫保內部業務經辦人員、社保、干保、總工會等與醫保信息系統密切關聯的機構和部門的門戶。

7.信息安全體系。按照上海醫保信息系統整體信息安全等級要求和公安部等級保護的相關規定，進行全面的信息安全體系建設，主要包括網絡安全、信息安全、應用安全等。

8.管理規范體系。為醫保的各類業務及應用提供統一技術規范和標準，具體包括數據采集規范及標準、數據傳輸規范。同時包括為保障醫保業務的順利開展所形成的一系列業務規范和管理標準。

四、信息化建設內容

根據上海醫保規劃總體架構，“十二五”期間信息化建設內容包括10項：

(一)加強主運行中心建設

以“安全、可靠、可用”為原則，建設滿足醫保業務發展和服務需求的主運行中心機房，包括運行中心機房、中心機房配套綜合布線系統、中心機房安保監控系統、指揮中心。

(二)升級改造核心實時結算系統

對現有實時結算系統進行升級改造，滿足今后參保人群擴展、新政策發布等方面的需求，為醫療保險提供全面的多層次、多險種的實時結算服務。

實現醫保明細數據的實時上傳，提高數據采集的及時性，使審核監督的全過程管理成為可能，提高監督審核效率，保障基金安全。

(三)完善信息標準化和數據采集規范

在現有醫保信息系統建設基礎上，進一步完善醫保藥品庫、醫師庫、疾病編碼庫、手術編碼庫。

建設醫保診療項目和材料庫，非醫保范圍藥品、診療、材料等編碼庫。完善數據采集規范，建立數據實時采集和抽取規范。

(四)提升數據分析能力

開發適合醫保的ETL技術和元數據管理，實現醫療保險異構數據源的采集和整合，構造醫保主題數據倉庫。

結合醫保行業知識，通過數據挖掘技術和統計分析技術，建立醫療保險分析方法庫和模型庫，以支持決策、管理和監管。

建立醫保政策和模擬分析、違規欺詐行為分析、信用分類管理等相關管理應用系統。

(五)完善醫保審核監督系統

改變目前事后監督模式，實現“事前預防、事中控制、事后監督”的全過程管理。事前預防：對醫療信息進行分析和監控，在就醫過程中對醫師進行提醒，控制行醫過程；事中控制：基于醫保業務規則庫，對上傳信息進行監控；事后監督：基于醫保模型庫，通過數據分析和挖掘技術，提高審核監督效率、水平和力度。

(六)完善醫保業務系統

升級改造醫保事務系統，滿足市政府關于社區網格化管理的規劃和要求，實現“一口受理、一網協同”的目標；優化賬戶結構，滿足醫保險種可銜接、可轉換的要求，完善業務流程，加強社會服務；建立參保人檔案，實現“參保一生、記錄一生、服務一生”。

(七)建立面向參保人的信息服務系統

提供以下服務：向參保人員提供更為完整的各類醫保就醫和健康信息；提供網上或自助辦理醫保業務的途徑；提供個性化的對自己既往病史的分析，提出健康建議，提升參保人自我健康管理能力，減少疾病發生，降低醫療費用和醫?；鸬闹С?。

(八)建立面向醫藥機構的信息服務系統

建設定點醫藥機構服務平臺并提供以下服務：實現醫療信息共享，減輕病人負擔；通過在線系統實現費用在線結算和業務審核；對定點醫藥機構對賬，在線改賬申請提交、審核及處理；在定點醫療機構實現審核類業務的代辦功能。

(九)建立面向經辦機構的信息服務系統

建設針對醫保經辦機構的服務平臺并提供以下服務：業務網上辦理，電子培訓教室功能，軟件維護，事件和故障流程管理。

建設信息資源服務平臺，提供數據和管理服務：規范醫保信息資源管理和業務流程，實現對各類信息資源的全面管理。按照ITIL的相關管理要求完善現有維護管理體系。

(十)建設基于等級保護規范的整體安全防護體系

在原有的安全防護措施基礎上，按等級保護的要求，建設整體的安全防護體系，進一步加強系統安全,滿足等級保護要求。包括：構建縱深的防御體系；采取互補的安全措施；保證一致的安全強度；建立統一的支撐平臺；進行集中的安全管理。

五、預期效果

經過“十二五”期間的項目建設，上海醫保信息系統的擴展能力和處理能力將大大提高。主要體現在以下五個方面：一是滿足超過2000萬參保人，1300余家定點機構的需求；二是系統體系基本實現SOA的技術架構；三是通過費用明細實時上傳，提升精細化管理能力，對參保人、定點機構的就醫行為進行透明化、信息化、科學化管理；四是強化基金監管能力；五是拓展醫保服務的范圍和深度。通過以上改造，將為滿足上海落實國家醫改規劃奠定堅實的信息化基礎。

（作者單位：上海市醫療保險信息中心）