若干熱門話題尚須深究細酌（上）

文/王東進

若干熱門話題尚須深究細酌（上）

文/王東進

在中國各項體制改革中，醫藥衛生體制改革無疑是備受社會各界和人民群眾關注的焦點之一。由是也在社會上形成了一些眾說紛紜的“熱門話題”——有的出自于熱心關注，有的是對于醫改缺乏必要的了解，有的是概念不清，有的則是有炒作之虞——對這些“熱門話題”如果不進行深究細酌，定義準確，就有可能因概念上的混亂，造成工作上的混亂，誤導公眾對醫改的心理預期，產生不適當的醫改訴求，干擾醫改的正確走向和健康發展。

試就如下十二例“話題”，作一些探討性解析，與大家交流討論。

——“看病貴，看病難”須理性對待

近年來，“看病貴，看病難”恐怕是最熱門的話題之一。領導如是說，群眾如是說，媒體亦如是說，沸沸揚揚，不絕于耳。盡管醫改在不斷深化，政府投入在不斷增加，保障范圍在不斷擴大，“貴”與“難”的問題似乎并未得到緩解，眼看“兩個明顯”目標的時限將至（在醫改方案中三年改革的目標是要使群眾“看病貴、看病難”的問題明顯緩解，群眾的醫藥費用負擔明顯減輕），不免憂心忡忡，信心茫茫。對此，筆者有如下看法：

“看病貴，看病難”的問題確實存在，但主要存在于廣大農村和基層，根源在于醫療衛生資源分配失衡，農村“缺醫少藥”的問題尚未從根本上改變。在城市，醫療資源特別是高端的醫療資源過度集中，一些方面甚至比發達國家有過之無不及。那么，在城市為什么人們也直呼“貴”與“難”呢？這就需要認真考量了。先說“貴”，有不合理的成分（由于“以藥補醫”體制尚未改變，藥價虛高、過度檢查與治療等痼疾依然存在, “三素一湯”的濫用,全國一年輸液104億瓶，人均8瓶，在全世界絕無僅有），也有合理成分（醫療科技、新的檢測手段和新藥的發展，其價格較傳統手段及藥物要貴則是必然的，就此意義來說，其發展趨勢肯定是越來越“貴”。有數據顯示，美國平均醫療費用近年一直呈現持續上升態勢，分析其原因，除管理費用、收入增加、價格上漲等因素，而醫療科技創新約占48%）。再就是未全面準確宣傳深化醫改是遏制醫療費用不合理過快上漲，不恰當地允諾“花較少的錢可以獲得較好的服務”，導致患者“醫改后醫療費用會越來越低”的心理預期與現實反差加大。再說“難”，主要指看病費時費事。這也是事實，何也？一是中國國情所決定，人口眾多，不僅醫院，而是到處“人滿為患”。二是由于醫療衛生資源配置不均衡，醫療機構未很好實行分級管理，首診制、轉診制等未有效實行。病人都往大城市跑，往大醫院、特別是三級醫院擠，形成大醫院“門庭若市”，小醫院（特別是基層診所）“門可羅雀”的局面。三是受攀比心理驅使，醫療服務層次消費的觀念尚未養成。什么人什么病都要專家診治，又出現了專家“一號難求”，普通診室相對冷清的狀況（據新華社報道，北京市醫療機構2009年共接診患者1.3億人次，一半以上為外地患者，他們來京看病是“沖著知名專家來的”。然而北京一年的專家號僅178萬個，絕對屬于稀缺資源）。四是傳統的治療手段被冷漠棄置，過度依賴高科技檢測手段，離開高科技檢測、化驗，醫生幾乎不能看病。這樣一來，即使“頭痛腦熱”，也要檢查、化驗個夠，往返折騰，豈能不“難”！

因此，我們應該實事求是地分析對待“看病貴，看病難”這個問題。既要通過深化醫藥衛生體制改革、合理配置醫療資源、轉變醫德醫風、不斷擴大保障范圍、適當提高保障水平等舉措，切實解決不合理的“貴”和“難”的問題；又要正確對待科技進步、醫療服務發展帶來的“貴”，以及追求高端醫療服務形成的“難”，適時適當地加以釋疑和引導。切不可人云亦云地推波助瀾，更不要采取非理性的態度進行炒作。這樣才會逐步舒緩矛盾，平和心態，穩定預期，既把存在的問題解決好，又能促進醫療科技發展，改善醫療服務，最大限度地滿足民眾不同層次的醫療服務需求。

——“全民免費醫療”之聒噪可以休矣

在“看病貴，看病難”的抱怨聲此起彼伏、幾成輿論焦點的社會背景下，某個地方突然喊出“全民免費醫療”的口號（筆者無意貶損其為民謀利的愿望，亦不討論是否真的“免費”），自然是語驚四座，既悅耳，又搶眼，備受青睞，產生強大的震撼力和莫名的轟動效應。

既然一只蝴蝶扇動翅膀還會引來暴風驟雨，何況是百姓求之不得的“免費醫療”呢！“轟動效應”之產生不僅是“全民免費醫療”口號的始作俑者初衷，更是由于一些官員、專家、學者和知名傳媒擂鼓吶喊，推波助瀾，竭力鼓動要“復制”、“推廣”，使“這個星星之火能夠在全國燎原起來”。真懷疑持如此論者是“外星來客”，不然，怎么會如此不諳中國國情，如此不了解醫療保險的基本常識和發展歷程。這樣一個“火”，在今日之中國能“燎原”得起來嗎？斗膽說一句，不但現在不能“燎原”，在相當一個歷史時期恐怕也不可能“燎原”！如果有人非“燎原”不可，“燎”掉的只能是適合中國國情的基本醫療保險制度。

在現階段，中國只能實行“保基本”的基本醫療保險制度，而不能搞什么“全民免費醫療制度”。這個最基本也最重要的結論，在《社會保險法》頒布之前一些人不甚了了，不以為然，尚可原諒，在《社會保險法》頒布以后，再固執己見，恐怕就要另當別論了。《社會保險法》在“總則”中開宗明義地載明：“社會保險制度堅持廣覆蓋、保基本、多層次、可持續的方針，社會保險水平應當與經濟社會發展水平相適應”。這是管全局、管長遠的重大戰略方針，絕非權宜之計。該法明確規定國家建立和完善職工基本醫療保險制度、新型農村合作醫療制度、城鎮居民基本醫療保險制度。對此，在中華人民共和國的任何地方都要無一例外地遵照施行。

“保基本”是一個相對概念，不同地區因經濟發展程度不同，“保基本”的具體標準有可能不同，但不能置費用分擔機制于不顧，搞泛福利化的所謂“全民免費醫療”。

無論是中國現階段的經濟發展水平，還是國際上醫療保障制度發展的經驗教訓，都昭示我們，只能搞“保基本”的基本醫療保險制度，絕不能搞泛福利化的“免費醫療”。如果誰要固執己見，標新立異地超出國家法律規定和方針政策，搞所謂“全民免費醫療”，不但將誤導醫療保障制度建設的發展方向，引發部分居民對“保基本”的不滿情緒，而且勢必對國家確立的基本醫療保險制度造成沖擊，甚至會因把民眾胃口吊到不應有的高度，引發事端，甚至社會動蕩。國際上的案例很多，如法國、日本等因社會保障問題罷工、鬧事的事件，不可不察，不可不鑒。

——慎提“擴大受益面”

一些地方為了“增強城鎮居民基本醫療保險政策的吸引力”，擴大覆蓋范圍，將更多的居民納入醫保范圍，采取降低“門檻”，開展門診統籌，甚至給每個參保居民返回部分資金作為“門診個人賬戶”（一般都在20元左右）等措施，擴大“居民基本醫療保險”的“受益面（即讓更多的參保人員通過看病報銷費用或“個人賬戶”得到實惠）。一段時間以來，“擴大受益面”的提法頗為流行，產生了較大影響。

如果僅是“望文生義”，“擴大受益面”無可厚非，沒有什么不好，溫馨可人，十分受用。有誰不想“受益”呢？“擴大”些又有什么不好呢？關鍵是“具體問題具體分析是馬克思主義活的靈魂”。醫療保險制度有其特殊內涵和規律，并不是一個動人的“提法”能夠了得。只要深究一下“擴大”的結果，就會立馬覺得這一命題難以“自圓其說”，很難站住腳。譬如，陜西某市，經過努力，參保人員的“受益面”由3.53%擴大到5%左右；天津市參保居民486萬人，有30萬人“受益”；湖南省參保居民“受益面”的“擴幅”最高，由5.5%提高到15.2%（恕不一一枚舉）。經驗數據告訴我們，住院率一般在5%左右；門診率一般在10%—15%左右（像臺灣那樣年人均就診多達15次左右已不正常，在全世界也實屬罕見）。于是“迷思”就來了：只有如此少的人“受益”，絕大多數的人都“受”不到“益”，這個保險制度有何意義、誰愿意參加？！

由此看來，“擴大受益面”的提法并不確切。因為“受益面”這個概念就含混不清，再去“擴大”就更不靠譜了。假如非要使用“受益面”這個概念，應該是有100人參保，就有100人受益，有1萬人參保就會有1萬人受益，以此類推，就是有多少人參保就有多少人受益。因為，只要參了保，就有了“保險”，就免除了后顧之憂，即使現在“未受益”，今后遇到疾病風險，也會“受益”，也就是說，所有參保人受益的機會是均等的。對于參保人員而言，參加了醫療保險，不用再擔心“因病致貧”、“因病返貧”，不用再擔心看不起病、住不起院，了卻了這么大的一個“心病”，難到不就是“受益”嗎？

醫療保險本質上就是運用“大數法則”來抗御疾病風險，分散并減輕患病者的醫療費用負擔。換句話說，就是多數人幫助少數人，沒病的人幫助有病的人。就是“我為人人，人人為我”的社會公德的具體體現。假如每一個人都不想奉獻，沒有愛心，只想從中得到“實惠”（僅僅是眼前的“實惠”），那就有違建立醫療保險的初衷，醫療保險制度就會異化。從這個意義上講，用“擴大受益面”的辦法吸引居民參保，對參保人員只講“利”，不講“義”，“小惠未孚”，不但難以奏效，而且會誤導參保人員的心理預期，不利于居民正確的社會保險意識的形成，還會使醫療保險制度的建設者和管理者處于尷尬的境地。因此，一定要慎提“擴大受益面”，扎扎實實地按醫療保險的內在規律和國家的法律法規、方針政策辦事。

——醫療保險不應視為“公共產品”

在加快建設服務型政府，實現公共產品、公共服務均等化的大背景下，一些地方將一些非公共產品也當成了公共產品，搞所謂均等化，而真正的公共產品、公共服務反而缺失，更談不上均等化。他們看到公共衛生、基本醫療衛生服務是公共產品，要逐步實現均等化服務，于是把醫療保險所提供的醫療服務（主要指保障水平、報銷比例等）也當成公共產品，要均等化。

如前所述，為什么“看病貴，看病難”的“痼疾”，愈“醫”愈“貴”，愈“治”愈“難”？為什么政府投入醫保的經費大幅增加，解決了城鄉居民醫療保險“從無到有”的問題，有些人不但不“領情”，仍是牢騷滿腹，抱怨聲聲呢？除了制度安排、體制改革、保障水平和醫風建設等方面的問題外，還和輿論引導有關，使得一些人把醫療保險也當成公共產品，不但追求醫療保險水平的“均等化”，而且追求高端服務的“均等化”。

公共產品或公共服務，一般是指由政府通過公共財政支出形成的產品和服務，對所有公民應當是普惠性、均等化的提供，不應因身份、地域、貧富而異。基本醫療保險遵循的是責任分擔和權利與義務相對應的原則，不履行繳費等責任，就不能享受保障的權利；盡責少，保障的項目就少，保障水平就低。所體現的是公平正義、機會均等，并非“結果”均等。把這一些常識性的概念搞清楚了，有利于引導民眾正確對待醫療保險不同項目待遇水平的差異，逐步形成正確的醫療保險的責任意識、權利與義務相對應的意識，以積極的心態支持、推動醫療保險制度建設的日臻完善、健康發展。

——“機會公平”與“結果公平”是有區別的

公平，是社會和諧穩定的基礎；公平，是中華傳統文化的核心價值；公平，是人們追求的第一目標。公平，首先是利益分配的公平。有公平，才有正義；有公平，才有和諧。難怪古希臘思想家、哲學家柏拉圖說：“公平即和諧”。

學習十七屆五中全會公報和《社會保險法》，余以為其核心要義，則是“民生為本，公平至上”。無論是轉變經濟增長方式、深化收入分配制度改革，還是加快社會保障體系建設，無不閃耀著“民生為本，公平至上”的思想光輝。

就醫療保險制度建設而言，在解決了“從無到有”、人人享有基本醫療保障之后，必然要解決人人“公平享有”的問題，從全民醫保到構建公正和諧醫保。

公平有“機會公平”與“結果公平”之分。作為負責任的政府，首要的是為全體公民創造機會公平的環境和條件，如教育機會公平、就業機會公平、競爭公平、稅賦公平等等。至于“結果”，只能是取于“同一起跑線”上的公平競爭，而非政府所能左右。這一條，想必是古今同理，中外無異。

就醫療保險的公平而言，追求的主要是“機會公平”，而不像養老保險那樣的“結果公平”。參加養老保險者，無論是誰，只要是按規定，同樣工資、繳同樣的養老保險金、同樣的繳費年限，退休后，各自領取的養老金的數額就是一樣的，這便是“結果公平”。醫療保險則不一樣，參保者如果得同一種疾病，用同一種治療方案治療，其所得的保障水平、報銷金額是一樣的，而未得病者則不應與得病者那樣也可得到全部與部分“待遇”，這便是“機會公平”。

只有把公平的基本內涵，以及不同險種之間公平性所追求的目標弄清弄準，才有利于引導民眾，樹立正確的公平觀，引導媒體，營造正確的公平輿論氛圍，正確對待不同險種、不同人群之間的待遇差距，防止在我國積淀已久的“排座座，吃果果”的平均主義傾向在“公平”的名義下復活，沖擊醫療保險制度的體制機制，損害廣大參保人員的根本利益。

——“大幅度提高待遇水平”能持久嗎？

國際經驗告訴我們，由于醫療保險待遇水平的剛性效應，福利待遇“不可逆”定律，醫療保險只能是低水平起步，隨著經濟發展和籌資水平的提高，而逐步擴大保障范圍、提高保障水平。即逐步做“加法”，不做也不可做“減法”。

逐步提高保障水平，是醫療保險制度發展的應有之義，也是我們追求的目標境界。但前提是與經濟社會發展的水平相適應，與政府（財政）、企業和個人的負擔能力相適應。離開這個前提，講提高甚至大幅度提高待遇水平，便是“無源之水，無本之木”、“無米之炊”，只能是“口惠而實不至”。因為我國經濟發展水平和財政支撐能力，以及個人、家庭經濟承受能力所限，不可能大幅度提高籌資標準。一些地方不明白個中情由，或者看到醫療保險基金暫時有些結存（又沒有很好分析這些結存金額的結構、統籌基金有多少、個人賬戶有多少、關破企業退休人員躉繳的基金有多少、統籌地區結存的基金真正可調劑、可使用的有多少等），便提出大幅度提高保障待遇。這樣的提法，雖然會贏得參保者的一片喝彩，殊不知這么做，無異于“飲鴆止渴”。作為負責任的醫療保險工作者，不但要看到今天，還要看到明天和后天，難能可貴的是可持續發展。因此，不能不切實際地提要“大幅度提高醫療保障水平”，只能是隨著經濟社會發展和各方面經濟承受能力的增強，逐步提高醫療保障待遇水平，而且不是無限度地提高，也不是提得越高越好。堅持基本性與適度性的統一，才是不二良策。

（下篇將在第四期刊登；作者單位：中國醫療保險研究會）