小柴胡湯治療咳嗽的體會

四川省瀘縣人民醫院，四川 瀘縣 646100

小柴胡湯是治療少陽病的代表方，其治療的主要癥狀是“口苦，咽干，目眩，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔”，其中不包括咳嗽，但后世有醫家認為該方為治咳妙方。如許叔微《傷寒百證歌》謂“小柴治咳值千金”，陳修園在《醫學實在易》中主張小柴胡湯加減治療咳嗽。本人學習前賢經驗，以小柴胡湯加減治療部分咳嗽病癥，臨床療效滿意，故不揣淺陋，介紹體會如下。

1 小柴胡湯治療咳嗽的機理

《傷寒論》云:“傷寒五六日，中風……或咳者，小柴胡湯主之”，“若咳者，去人參、大棗、生姜，加五味子半升，干姜二兩”，指出了小柴胡湯加減可治療少陽病兼見咳嗽者。小柴胡湯治療咳嗽的機理，主要有以下兩個方面:一是少陽病的本質為感受外邪一段時間后，人體正氣已有虧損，而邪氣未消散且較盛，于是正邪紛爭，樞機不利而導致的一種病理階段。在此階段中若邪氣犯及肺系，肺失宣降則可見咳嗽，用該方扶正祛邪，斡旋樞機，自然可治咳嗽;二是少陽病與三焦密不可分，陳潮祖教授[1]指出氣機運行障礙和津液布散流行障礙是三焦病理改變的兩個主要方面，而這兩個因素也正是咳嗽發生的基本病理因素，所以能調暢三焦氣機和調節津液代謝的小柴胡湯自然能治療咳嗽。

2 小柴胡湯治療傷風久咳

“風為百病之長”，感受風寒或風熱之邪后，肺位最高，肺合皮毛，肺系受邪，故見咳嗽。如未能及時表散外邪，致使外邪入里客于三焦，少陽樞機不利，氣機及津液輸布流行失常，膽火內郁，木火刑金，則見咳嗽加重，此時若僅疏風止咳，或囿于治肺，或滋陰潤肺，則咳嗽難愈，而成久咳。此癥因肺系外邪未盡，而膽火內郁，上擾于肺，而成表里同病，也為太陰少陽同病，故治療應表里雙解，太陰少陽同調，以小柴胡湯 (去人參)斡旋樞機，泄膽火，加薄荷、牛蒡子、前胡、杏仁等宣肺清肺止咳，則久咳可愈。

3 小柴胡湯治療肝膽郁熱咳嗽

所謂郁熱，指火熱邪氣被閉藏在臟腑，而在肌表官竅無相應的火熱征象，與升散在肌表官竅的火熱證不同，故稱之為郁熱。現代人因生活富裕而節奏快、壓力大，過食肥甘厚味，時有情緒抑郁不舒，氣有余便是火，而易形成肝膽郁熱。《素問·咳論》云“肝咳之狀，咳則兩脅下痛”，“肝咳不已，則膽受之，膽咳之狀，咳嘔膽汁。”指出了肝膽病邪所致咳嗽的一些特點。臨床所見，肝膽郁熱咳嗽除上述癥狀外，還多見煩躁易怒、失眠、咽干口苦、頭暈、舌紅、脈弦勁有力等。治病求本，火郁發之，此時可予小柴胡湯 (去人參)清泄肝膽火熱，《神農本草經》明確提出了柴胡具有“主心腹腸胃結氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”的作用，故方中柴胡已有發散郁熱的作用，臨證再加薄荷、蟬蛻、銀花、防風發散郁熱。

4 驗案舉例

艾某某，女，49歲，2010年10月21日初診。主訴:咳嗽1月。患者1月前因家事勞累后開始出現咳嗽，夜間為主，咯吐少量泡沫痰，伴口苦、咽干、失眠多夢，納少。迭服抗感染、化痰止咳西藥及中藥、川貝枇杷膏等，咳嗽未止，且增胸脘痞悶、咳引脅痛、煩躁之癥，刻診:舌紅苔白，脈弦勁有力。辨證為肝膽郁熱咳嗽，治以清泄肝膽，發散郁熱，方選小柴胡湯加減:柴胡15g，黃芩15g，半夏12g，龍膽草6g，陳皮10g，薄荷10g、蟬蛻10g、防風10g，甘草10g，大棗10g。3劑，水煎分服，一日一劑。10月25日復診:咳嗽、脅痛、口苦明顯減輕，納寐好轉，已無煩躁，上方加去龍膽草，加白芍15g，再服4劑。10月29日三診:咳嗽已止，僅余胸脘痞悶，予逍遙散加減治之而愈。

按:“五臟六腑均令人咳，非獨肺也。”本案即是一例。患者因家務勞頓，情志失調，加之年過四十，陰氣自半，而致肝膽郁熱內生，上擾于肺，則見咳嗽。而口苦、咽干、失眠多夢、咳引脅痛、煩躁、舌紅苔白，脈弦勁有力等均為肝膽郁熱之征。故以小柴胡湯加減清泄肝膽，發散郁熱，方中柴胡、黃芩、龍膽草瀉肝火，薄荷、蟬蛻、防風合柴胡發散郁熱，輕清宣透，半夏、陳皮理氣化痰，甘草、大棗顧護脾胃，調和諸藥。二診患者郁熱減輕，故去龍膽草以免苦寒過用敗胃，加白芍柔肝以緩急。三診郁熱已除，肝脾氣機尚未調和，故予逍遙撒調和肝脾而收功。

[1]宋興.陳潮祖教授學術經驗研究[M].成都:四川科學技術出版社，1997:148－150.