蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的觀察及護理

劉玲玲 張瓊 張芳

腦血管痙攣(cerebral vasospasm，CVS)是指顱內(nèi)動脈的一支或多支發(fā)生部分或完全性的狹窄，蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)后最常見的并發(fā)癥，在腦血管造影中的發(fā)現(xiàn)率高達70%，嚴(yán)重的CVS可造成腦缺血或腦損害，是SAH患者致死、致殘的重要原因[1]。尼莫地平能明顯降低SAH后CVS的發(fā)生率及病死率，無增加再出血的危險性。我們2009年1月至2011年4月收治SAH并發(fā)遲發(fā)性CVS44例，經(jīng)積極治療和護理，效果滿意。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料我院2009年1月至2011年4月收治的蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣患者44例，全部病例均符合全國第四屆腦血管學(xué)術(shù)會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。男26例，女18例;年齡37～80歲，平均58.3歲。患者均劇烈頭痛伴頻繁嘔吐，腦膜刺激征陽性，腦脊液壓力升高且均為血性，經(jīng)腰椎穿刺和(或)CT確診。均無其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病及心、肝、腎等臟器嚴(yán)重疾患，無血液病和糖尿病。

1.2 診斷依據(jù)①意識清醒轉(zhuǎn)為嗜睡、昏迷或由昏迷轉(zhuǎn)清醒后再昏迷。②出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)局灶損害體征。③治療后癥狀波動或進行性加重。④除外蛛網(wǎng)膜下腔出血后再出血。具備前三項之一加最后一項可診斷。

1.3 方法患者均絕對臥床休息，給予脫水降顱內(nèi)壓、控制血壓、抗纖溶、止血、鎮(zhèn)靜、止痛及通便治療，并積極預(yù)防并發(fā)癥，維持水、電解質(zhì)平衡及支持療法。同時予以尼莫地平8 mg+生理鹽水50 ml靜脈泵入，3～6 ml/h，共5～14 d，繼之改口服40 mg，3次/d，連用14 d，同時進行血壓監(jiān)測以調(diào)整用藥劑量。

2 護理干預(yù)

2.1 心理護理患者可能由于失語、偏癱、生活不能自理而產(chǎn)生急躁、焦慮和悲觀情緒，因此，護理人員應(yīng)根據(jù)具體情況耐心適時地向患者及其家屬講解本病的病因、誘因、發(fā)病特點、診療原則及預(yù)后情況，消除患者的悲觀情緒和顧慮，穩(wěn)定情緒，使其安心接受治療。

2.2 一般護理患者絕對臥床休息4～6周，一切活動均在床上進行，精神癥狀明顯者應(yīng)給予適量鎮(zhèn)靜劑并保證足夠休息。囑患者多飲水、多食含纖維素多的食物等，保持大小便通暢，必要時應(yīng)用緩瀉劑。保持安靜的休養(yǎng)環(huán)境，杜絕不必要的探視，患者血壓平穩(wěn)后將床頭抬高15°～20°。保持呼吸道通暢，避免用力咳嗽、噴嚏、屏氣和情緒激動等引起血壓及顱壓增高的誘因[2]。對癥護理包括高熱護理、頭痛護理、口腔護理、皮膚護理。同時注意營養(yǎng)支持，防止并發(fā)癥。

2.3 用藥護理尼莫地平為乙醇溶媒，需避光，遇光分解降低藥效，在25℃以下保存，避免藥物引起靜脈滲漏。使用前應(yīng)先詢問患者有無過敏史，過敏體質(zhì)者慎用。尼莫地平主要不良反應(yīng)包括血壓下降、心率加快、心律失常、反跳性血管痙攣等[3]。因此用藥過程中應(yīng)密切觀察患者血壓變化，每15～30 min監(jiān)測血壓一次，并做好記錄。對惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、神志、瞳孔、血壓下降等病情變化者應(yīng)隨時調(diào)節(jié)進藥速度并報告醫(yī)生以采取相應(yīng)的措施。護士應(yīng)熟悉藥物性能，嚴(yán)格控制滴速，尤其是開始2 h，按1 mg/h滴注。最好應(yīng)用輸液泵控制滴速，大于6 h滴完。此外，尼莫地平具有高度擴張性，使血管通透性增強，可能會導(dǎo)致靜脈穿刺周圍出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等靜脈炎癥狀[4]。如出現(xiàn)此癥狀應(yīng)立即更換靜脈，靜脈炎局部用50%硫酸鎂持續(xù)濕敷，嚴(yán)重者可加用康爾護理用品。

2.4 病情監(jiān)測①生命體征:每隔1小時評估患者的意識、瞳孔、瞳孔對光反射、體溫、脈搏、血壓的變化。心電監(jiān)護防心律失常。②呼吸功能:監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律、呼吸音的變化，血氧飽和度及血氣分析結(jié)果。③高級神經(jīng)功能:監(jiān)測患者的定向力和言語表達力、視覺變化、感覺和運動功能、顱神經(jīng)功能、顱內(nèi)腦灌注壓力的變化。④電解質(zhì):SAH后CVS在治療上主要應(yīng)用擴容、升壓、增加心功能治療(3 h療法)，患者在3 h療法下易出現(xiàn)低鈉血癥、低鉀血癥和低滲透壓，因此應(yīng)注意監(jiān)測并及時糾正。

2.5 飲食指導(dǎo)SAH患者因長時間臥床易致腸蠕動減慢，導(dǎo)致便秘，而排便時用力過大可導(dǎo)致顱內(nèi)再出血，所以飲食上應(yīng)給予含粗纖維多的食物如白菜、芹菜、韭菜等蔬菜，鼓勵患者吃香蕉，保持大便通暢，每天早晚進行腹部順時針按摩2～3次，必要時使用潤腸劑或大便軟化劑。

2.6 功能鍛煉癱瘓者應(yīng)保持肢體功能位置，病情穩(wěn)定后進行肢體被動運動和按摩，康復(fù)期鼓勵患者主動鍛煉以防癱瘓肢體攣縮畸形、關(guān)節(jié)強直、肌肉萎縮。

3 結(jié)果

本組44例患者經(jīng)及早預(yù)防用藥及一系列護理措施的實施，38例好轉(zhuǎn)出院除，5例留有不同程度的偏癱，1例死亡。

4 討論

CVS多發(fā)生在SAH后3～14 d，2～4周后漸減少。研究表明，SAH后CVS是血管壁發(fā)生病理變化所致的器質(zhì)性血管狹窄。尼莫地平能明顯減輕腦細胞的損傷，既能降低SAH后CVS的發(fā)生率又能對腦細胞起保護作用，從而有效降低SAH的病死率。藥物應(yīng)用期間嚴(yán)密觀察患者血壓等變化，根據(jù)血壓及時調(diào)整泵入速度和劑量，同時結(jié)合交叉學(xué)科護理模式對SAH患者進行全方位的護理呵護至關(guān)重要，能提高治療率，改善患者預(yù)后。

[1]李照凱.蛛網(wǎng)膜下腔出血后癥狀性腦血管痙攣的危險因素分析.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2009，12(4)3-5.

[2]王海兵.尼莫地平不良反應(yīng).中國誤診學(xué)雜志，2010，9(33):8303.

[3]侯希清.蛛網(wǎng)膜下腔出血合并遲發(fā)性腦血管痙攣30例護理體會，齊魯護理雜志，2007，11:616.

[4]范曉華.蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的觀察與護理，西部醫(yī)學(xué)，2009，21(11):1998-1999.