不典型腦出血的診療體會

李艷華 孫麗 田梁佳

不典型腦出血在臨床上因癥狀不典型容易被漏診誤診，與缺血性腦血管病難以鑒別，為提高腦血管病的確診率，現將我科近兩年收治的41例不典型腦出血的診治情況報告如下。

1 臨床資料

本組病例41例，均符合第二屆全國腦血管病學術會議修訂診斷標準[1]。其中男26例，女15例，年齡52～78歲，平均61.5歲;有高血壓病史25例，冠心病史5例，糖尿病史11例，合并高血壓、糖尿病6例。血壓偏低史3例。無典型的腦出血癥狀，如劇烈頭痛、嘔吐、頸強、意識障礙等表現。

2 癥狀及分析

本組病例僅有7例為活動中起病，其余為為安靜時或睡眠中起病，表現為頸枕部痛8例、頭暈15例、眩暈3例、肢體麻木7例，8例表現為頭痛但不劇烈。均無意識障礙及腦膜刺激征。經CT證實為小腦出血3例，蛛網膜下腔出血2例，余為大腦半球出血，出血量在20 mL以內。經脫水降顱壓及對癥治療后均未遺留明顯后遺癥狀，基本康復。

3 討論

腦出血是急性腦血管病中常見病之一，對于有高血壓、動脈硬化史的中老年患者如活動中或情緒激動時突然出現頭痛、嘔吐、偏側肢體無力、失語、意識障礙等癥狀時，考慮腦出血的可能性大。但有部分腦出血患者無明顯的臨床癥狀，而是表現為頭暈、肢體麻木、頸肩痛甚至胸悶等癥狀。頭顱CT可確診大部分病例，頭顱核磁可發現CT不能確定的腦干或小量出血，能分辨病程4～5周后CT不能辨認的腦出血，區別陳舊性腦出血與腦梗死，顯示血管畸形流空現象[2]。高血壓和動脈粥樣硬化是腦出血最常見的病因。多數為高血壓和動脈硬化并存，單純高血壓或動脈硬化者較少。其次為腦內動脈瘤:主要是先天性動脈瘤，少數為動脈硬化性動脈瘤、外傷性動脈瘤和真菌性動脈瘤。其他如腦內動靜脈畸形、動脈炎、血液病等。偏癱是診斷腦出血的重要依據之一，但較少靠近外側腦出血因出血量小、腦水腫不明顯，或是血液未直接流入蛛網膜下腔，頸上神經節脊神經后根未受刺激，所以臨床癥狀不典型，部分患者被誤診為血管性頭痛、椎基底動脈供血不足、頸椎病、腦血栓形成等。

60歲以上老年患者由于生理機能衰退，反應遲鈍、腦實質萎縮，腦室系統擴大，當出血量小，出血速度慢時因癥狀輕微更容易延誤病情。醫師應詳細詢問首發癥狀，發病誘因、既往病史及用藥情況，仔細進行體格檢查，對于60歲以上的老年人頭顱CT可作為常規進行檢查。對于診斷不明確的患者，在治療方法上，不要輕易行抗凝法，也不要盲目醫用擴血管藥物[3]。小量腦出血經治療后可明顯好轉甚至恢復正常生活，但老年人高血壓性腦出血急性期內尚有再出血之可能[4]。所以臨床上如遇到類似病例應引起重視。

[1]中華神經科學會.各類腦血管疾病分類診斷要點.中華神經科雜志，1996，29(6):379-381.

[2]王維治，羅祖明.第5版.神經病學.人民衛生出版社，2005:148.

[3]龍可剛.40例老年人不典型腦出血誤診分析.江西醫學院學報，2000，40(1):140-141.

[4]Chen ST，et al.Progression of intracerebral hemorrhage.Neurology，1989，(39):1509.