剖宮產(chǎn)術(shù)早期產(chǎn)后出血32例臨床分析

李柱敏

產(chǎn)后出血指胎兒娩出后24 h內(nèi)失血量超過500 ml，為分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，居我國產(chǎn)婦死亡原因首位，發(fā)病率占分娩總數(shù)的2%～3%[1]。隨著剖宮產(chǎn)率的逐年升高，控制剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血，是降低產(chǎn)婦病死率的重要措施。而我們?cè)诠ぷ髦心繙y(cè)出血量多低于實(shí)際出血量，據(jù)報(bào)道，術(shù)中實(shí)際出血量約為目測(cè)法的2.4倍[2]。本文通過回顧分析32例產(chǎn)后出血病例，探討關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)后早期出血原因及處理方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料2005年6月至2010年10月，我院行剖宮產(chǎn)術(shù)394例，其中早期產(chǎn)后出血32例，占8.1%，計(jì)初產(chǎn)婦25例，經(jīng)產(chǎn)婦7例;擇期剖宮產(chǎn)14例，急診剖宮產(chǎn)18例;妊娠期高血壓病4例，雙胎妊娠2例，巨大兒5例，瘢痕子宮3例，胎盤粘連3例，胎盤早剝1例，胎盤植入1例。

1.2 出血情況及原因手術(shù)均采用子宮下段橫切口，出血量為500～1000 ml的22例;1000～2000 ml的9例;＞2000 ml的1例。出血原因:產(chǎn)后出血原因多種，可共存，其中子宮收縮乏力24例，胎盤因素8例，裂傷4例。

1.3 止血方法為預(yù)防產(chǎn)后出血，我院常規(guī)于胎兒娩出后立即宮體注射縮宮素20 IU，同時(shí)靜脈滴注縮宮素20 IU，盡量使胎盤自然剝離并協(xié)助其完整娩出。經(jīng)上述處置后出現(xiàn)早期產(chǎn)后出血，針對(duì)病因分別處理，計(jì)利用宮縮劑配合按摩子宮止血32例，壓迫、縫扎止血(包括結(jié)扎子宮動(dòng)脈)14例，宮腔紗條填塞止血6例，切除子宮1例。

2 結(jié)果

32例患者，1例因胎盤植入，行子宮次全切除術(shù)，其余患者經(jīng)采取上述相應(yīng)措施后，出血均控制，子宮均保留，32例患者胎兒均存活并臨床治愈出院。

3 討論

3.1 出血原因子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷及凝血功能障礙是產(chǎn)后出血主要原因[1]。本報(bào)告因資料的局限性，無凝血功能障礙所致的產(chǎn)后出血病例。

總結(jié)32例患者的出血原因與其剖宮產(chǎn)指征相關(guān)，如中、重度的妊娠期高血壓疾病、胎盤早剝所致子宮胎盤卒中、雙胎、巨大兒等導(dǎo)致的子宮肌層過度伸展，縮復(fù)作用的減弱、瘢痕子宮所致的肌纖維缺乏彈力等均可導(dǎo)致子宮收縮乏力。而胎盤因素所致的產(chǎn)后出血多與前置胎盤、胎盤粘連、植入有關(guān)，尤其前置胎盤附著的子宮下段肌層菲薄，收縮力差，血竇不易關(guān)閉而容易大出血。本報(bào)告中出血量最多的2300 ml者即為前置胎盤并附著于子宮前壁，切開時(shí)損傷所致。子宮下段切口的裂傷多與瘢痕子宮、切口位置、娩頭技巧不當(dāng)有關(guān)。

3.2 產(chǎn)后出血的防范及處理為減少剖宮產(chǎn)術(shù)早期產(chǎn)后出血，應(yīng)于術(shù)前準(zhǔn)備充分，做好高危因素的識(shí)別，術(shù)中手法得當(dāng)，早期辨別出血傾向并正確干預(yù)，術(shù)后密切觀察，三者缺一不可。

3.2.1 高危因素識(shí)別及術(shù)前準(zhǔn)備對(duì)于可能引起產(chǎn)后出血的因素，如引起子宮張力過大的多胎、巨大兒;影響宮縮的瘢痕子宮、產(chǎn)程過長(zhǎng)，應(yīng)正確認(rèn)識(shí)并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。對(duì)于胎盤異常，應(yīng)于術(shù)前超聲檢查中明確附著位置，避免切開子宮時(shí)損傷胎盤。針對(duì)術(shù)前出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，宮縮類藥物、宮腔填塞所需紗布等都應(yīng)是備用狀態(tài)，必要備血，而術(shù)者之間的密切配合和娩頭技巧、“U”型、“8”字等各種縫扎技巧的熟練應(yīng)用更是每個(gè)臨床醫(yī)生所應(yīng)具備的。

3.2.2 術(shù)中出血防范及處理①子宮切口位置的選擇與處理臨床多采取子宮下段橫切口，但不宜過低，大小應(yīng)適中，對(duì)于前置胎盤，應(yīng)根據(jù)胎盤位置適當(dāng)改變切口位置，不能盲目的切開子宮[3]，注意娩頭手法，縫合時(shí)充分暴露視野，注意切口邊緣的檢查。②加強(qiáng)宮縮宮縮狀態(tài)與產(chǎn)后出血息息相關(guān)。保持良好的宮縮狀態(tài)，給予促進(jìn)宮縮的藥物(縮宮素、米索前列醇等)，配以適當(dāng)?shù)淖訉m按摩，可減少術(shù)中出血量。縮宮素因高效、安全為臨床廣泛應(yīng)用，使用中應(yīng)根據(jù)子宮收縮情況，不斷調(diào)整滴入量，以最少的滴入劑量維持子宮肌最佳的收縮狀態(tài)，而不發(fā)生出血，減少副反應(yīng)[4]。對(duì)于頑固性的產(chǎn)后出血可采用直視下宮腔紗條填塞，本報(bào)告中6例患者經(jīng)此法處理，方法簡(jiǎn)單，效果佳。③胎盤的處理當(dāng)胎兒娩出后，應(yīng)加強(qiáng)宮縮后幫助胎盤完整剝離并娩出，不應(yīng)盲目強(qiáng)行剝離。研究發(fā)現(xiàn)，外“8”字縫扎止血和繞圈間斷縫扎分別用于局部胎盤床的大血竇出血者和部分胎盤粘連或植入，剝離后局部出血者效果良好[5]。對(duì)于胎盤植入可根據(jù)植入面積行部分子宮肌層切除或子宮次全切除術(shù)。④子宮切除應(yīng)最大限度保留患者的生育能力的同時(shí)搶救患者生命，對(duì)難以控制的大出血、或疑因羊水栓塞所致的出血應(yīng)果斷切除子宮，不能盲目等待，做到既慎重，又果斷。本報(bào)告中胎盤植入1例，因植入面積大，出血量多，行子宮次全切除術(shù)。

3.2.3 術(shù)后的護(hù)理及觀察產(chǎn)后2 h是產(chǎn)后出血高峰期，密切監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦生命體征，陰道流血量，必要超聲了解腹腔及宮縮狀態(tài)，同時(shí)輔以抗感染、抗休克等對(duì)癥治療，促進(jìn)患者恢復(fù)。

總之，產(chǎn)后出血是產(chǎn)科醫(yī)生面臨的重大難題。為預(yù)防產(chǎn)后出血，應(yīng)注意加強(qiáng)計(jì)劃生育、產(chǎn)前保健的宣教，減少流產(chǎn)、引產(chǎn)次數(shù)，降低胎盤粘連、植入的發(fā)生率，對(duì)于高危孕婦加強(qiáng)產(chǎn)前檢查的次數(shù)，提前到有搶救條件的醫(yī)院待產(chǎn)，正確處理產(chǎn)程，加強(qiáng)產(chǎn)后觀察[1]，術(shù)前準(zhǔn)備充分，術(shù)中操作規(guī)范，才能最大限度減少血液流失，維護(hù)生育功能，保護(hù)生命。

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué).第7版.人衛(wèi)生出版社:205-208.

[2]王謝桐，劉新民.剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的防治.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，19(7):389.

[3]付澤霞.72例前置胎盤剖宮產(chǎn)手術(shù)體會(huì).中國實(shí)用醫(yī)藥，2010，5(1):107.

[4]楊孜.剖宮產(chǎn)術(shù)中術(shù)后大出血的防范與處理.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2008，24(10):739.

[5]付俊明.剖腹產(chǎn)術(shù)中出血臨床治療分析.中國實(shí)用醫(yī)藥，2010，5(1):92.