根治性直腸癌術后局部復發的預后分析

石現明

直腸癌根治術后局部復發是指直腸癌根治術后腫瘤再次發生在原發部位及其周圍組織區域淋巴結、吻合口、盆腔及會陰處。直腸癌根治術后局部復發是影響患者生存率的重要原因［1］，如何早期發現和有效治療根治術后局部復發是提高直腸癌患者預后的重要措施。現將我院自1997年7月至2003年12月共收治直腸癌根治術后局部復發且有完整隨訪資料患者22例病例分析如下，旨在探討直腸癌根除術后局部復發的原因及其診治。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組經腸鏡、腹部CT及病理活檢確診為直腸癌術后局部復發22例，男14例，女8例。年齡47～79歲，平均56.2歲。首次手術至復發時間8～92個月，平均16.5個月，其中在2年內復發15例(68.2%)。首次根治性手術方式:Miles術7例(31.8%)，Dixon術15例(68.2%)。病理類型:高分化腺癌5例(22.7%)，中分化腺癌5例(22.7%)，低分化腺癌7例(31.8%)，黏液腺4例(18.2%)，印戒細胞癌1例(4.6%)。Dukes分期:A期 2例(9.1%)，B期 7例(31.8%)，C 期13例(59.1%)。

1.2 再次手術方法 根據再次手術所見判斷腫瘤切除的徹底性，參照病理學和影像學檢查資料預估腫瘤再次根治性切除的可能性，并結合患者意見及一般狀況等情況施行治療:若術前、術中判斷復發灶能被根治性切除則行根治手術，術中估計復發灶難以切凈或不能切除者行姑息手術。

2 結果

局部復發部位:22例患者中，吻合口復發 11例(50.0%)，會陰部復發 7例(31.8%)，盆腔復發 4例(18.2%)。本組行根治性切除13例(59.1%)，其中Miles術12例，Dixon術1例;姑息性切除9例(40.9%)，其中Hartman術6例，結腸造口術3例。22例均獲隨訪，隨訪時間1～13年，根治性切除(13例)和姑息性切除(9例)1、3、5年生存率分別為83%、48%、58%和23%、35%、7%。

3 討論

直腸癌是常見惡性腫瘤之一，手術是治療直腸癌的首選方案。術后局部復發是直腸癌治療失敗的主要原因之一，其發生率在5%～20%左右［1］，多在2年內發生［2］，早期診斷是改善患者預后的關鍵。CT檢查是最常用的影像學方法，增強掃描后明顯強化的骶前球形、不規則、不對稱性軟組織塊影或直腸壁不規則、不對稱性增厚是腫瘤局部復發的常見表現［3］。行結腸鏡檢查取病檢或在腔內超聲、CT引導下穿刺活檢可幫助明確是否復發［4］。

原發腫瘤的惡性程度越高，分期越晚，切除術后越易復發［5］。本組局部復發患者手術時多為 DukesB或 C期，占90.9%(20/22)。文獻報道［4］，腫瘤的病理類型、分化程度、Duck's分期、浸潤深度、淋巴結轉移及血管、淋巴管侵犯是直腸癌根治術后局部復發的主要原因。本組復發部位多位于盆腔內吻合口附近，可能與腫瘤下緣腸管切除不夠，特別是腸系膜切除不夠。研究表明［6］:81%～95%的直腸癌腸壁內擴散距離原發灶＜1 cm，大多數遠切緣達2 cm即可，對于下段直腸癌(距肛門＜5 cm)最小可接受的遠切緣為1 cm。早期診斷、合理治療，切除足夠腸管、徹底切除淋巴結及所在腸系膜、術中無瘤操作是減少直腸癌根治術后復發的主要措施。本組提示局部復發者多為Dixon術后，占68.2%(15/22);而Miles手術后復發較少，占31.8%(7/22)。

對于局部復發的直腸癌，手術治療仍是目前可能治愈的惟一選擇［7］。只要患者無遠處轉移且全身情況能夠耐受，應首先考慮再次手術。再次行根治手術治療的適應證為［3］:①患者全身情況良好，無營養不良及重要臟器功能不全。②前切除術者復發僅局限于吻合口及其周圍淋巴結。③Miles術后僅有會陰部復發，無盆腔淋巴復發和遠處轉移。④會陰部復發腫瘤局限，未浸潤盆壁。本組根治性切除和姑息性切除1、3、5年生存率分別為 83%、48%、58%和 23%、35%、7%。提示局部復發的直腸癌再次行根治性手術預后較好。對不能手術切除的患者可采取化療、放療或介入治療，以抑制腫瘤細胞的生長，延長生存期。總之，通過對局部復發類型及部位、復發腫瘤生物學特性、腫瘤浸潤范圍等因素綜合分析，決定有無手術切除的機會，選擇手術方法以及是否聯合化療、放療等外科綜合治療。

綜上所述，對于根治手術后局部復發的直腸癌，早期發現、早期診斷，針對不同患者及局部復發病灶的大小、部位，采取積極有效的外科綜合治療可提高患者的生存率，改善其生存質量。

［1］梁君林.結直腸癌根治術后復發轉移危險因素分析.中華普通外科雜志，2007，22(1):11-14.

［2］何云.直腸癌術后局部復發的原因及預防、治療對策.中國普通外科雜志，2006，15(2):131-133.

［3］成世盈，直腸癌根治術后局部復發83例臨床分析.中國現代手術學雜志，2008，12(3):190-193.