廣泛雙額葉腦挫裂傷及腦疝患者雙側同時開顱去骨瓣減壓治療的臨床分析

楊江山 高景良

我們于2008年6月開始對廣泛雙額葉腦挫裂傷及腦疝患者同時行雙側去大骨瓣減壓術治療，明顯提高了手術的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料男58例，女10例;年齡12～50歲。其中車禍58例，墜落傷8例，酒后跌傷2例。

1.2 臨床表現來院時均呈昏迷狀態，其中躁動、淺昏迷者15例，中度昏迷者33例，深昏迷去腦強直者20例。一側瞳孔散大52例，雙側瞳孔散大16例，有27例同時伴有血腫對側外耳道或鼻孔流血。

1.3 損傷類型CT示雙側額顳葉腦挫裂傷、硬膜下血腫49例;另19例雖僅一側硬膜下血腫，但術中發現血腫側同時伴有明顯腦挫裂傷。16例中線結構均有明顯移位。其中21例合并中顱窩骨折及血性腦脊液耳漏，6例合并前顱窩骨折及血性腦脊液鼻漏。

1.4 受傷距手術時間所有患者來院后立即行開顱手術治療。手術距受傷時間最短者為1.5 h，最長者為11 h。

1.5 手術方式68例患者分為兩組。A組:2008年6月至2010年10月符合條件的患者共39例，均經開顱血腫清除及去骨瓣減壓術;其中19例術中出現手術側急性腦膨出，探查對側發現遲發性硬膜外血腫15例，無血腫4例，3例術后24 h內減壓窗張力又增高，復查CT發現手術側出現腦內遲發血腫再行二次手術。B組:2010年1月至2010年8月符合條件的患者29例，均行雙側同時開顱去骨瓣減壓手術;術后24 h內出現同側遲發性腦內血腫5例，行二次手術血腫清除。無術中或術后出現對側遲發性硬膜外血腫病例。

2 結果

A組39例患者中恢復良好12例，重殘3例，植物生存1例，死亡23例(59.0%)。B組29例患者中恢復良好18例，重殘6例，植物生存2例，死亡3例(10.3%)。

3 討論

重型顱腦損傷患者病死率及致殘率很高，除了原發性損傷和繼發性損害等因素外，開顱術式的選擇也是影響患者預后的重要因素[1]。重度顱腦損傷患者在行一側去大骨瓣減壓時有相當一部分患者在手術中或手術后數小時內會出現術區骨窗的惡性腦膨出。資料[2]顯示重度顱腦損傷手術中急性腦膨出的病死率高達60%。而本組對照資料中腦膨出病例占48.7%(19/39)，病死率為80%以上。腦膨出的原因[3，4]主要有:①受傷早期腦缺血、缺氧、腦血管麻痹失去正常調節。②開顱減壓后，“填塞效應”的消失，可引起血腫的鄰近或遠隔部位原先損傷的小血管或板障出血而再度出現血腫。如術區對側的遲發性硬膜外血腫(少數出現硬膜下血腫)或術區同側出現的腦內血腫。③去骨瓣減壓后顱內壓力驟降，腦血管血液靜壓力與腦組織壓力差增大，大量血漿從血管內進入腦組織，腦水腫急劇發展;去骨瓣減壓后腦血流增加，局部腦充血也加重腦水腫。如何解決術中腦膨出還在探索中。以往我們是先行病灶側血腫清除、去大骨瓣減壓，當出現術區腦膨出時再馬上探查術區對側，盡管緩解了腦膨出，但由于患者腦干等中線結構出現左右嚴重擺動，造成腦干二次嚴重受損，多數患者在術中或術后幾小時內死亡。與術中被迫行對側開顱探查不同，本術式是在術前制定好的手術方案。頭皮做兩側對稱的接近于標準大骨瓣開顱切口，中線冠狀縫處額部切口會合，同時將兩側顱骨鉆孔鋸開。每側去骨范圍可小于標準的外傷大骨瓣，約12 cm×12 cm即可;先行病灶對側硬膜懸吊后再剪開病灶側硬膜，清除硬膜下血腫及破碎的腦組織，如果出現腦腫脹或腦膨出趨勢，立即剪開對側硬腦膜減壓，可馬上緩解病灶側的腦膨出。本術式最大的優點就是最大限度地避免了術中及術后對側出現遲發性硬膜外血腫造成病灶側的腦膨出，也避免了單側去骨瓣減壓后因腦腫脹一側減壓不充分而出現腦膨出。這樣也就避免了腦干的二次損傷，能明顯提高搶救成功率。同時由于大腦得到了充分的減壓明顯地改善了腦缺血、缺氧狀態，對減輕患者后遺癥有明顯作用。有文獻[5]表明，26例和43例難以控制顱內壓增高的重型顱腦損傷患者行雙側去大骨瓣減壓后患者預后良好率分別為69%和63.2%。本組29例應用雙側去骨瓣減壓手術治療的重型顱腦損傷患者恢復良好率為62.1%(18/29)，而用另一術式治療的患者恢復良好率僅為30.8%(12/39)，與上述文獻報道的結果基本是一致的。由于雙側同時去大骨瓣減壓術對患者損傷相對較大，因此我們認為醫生應掌握以下手術指征:①急性硬膜下血腫或腦挫裂傷形成腦疝，對側同時合并顱底骨折血性腦脊液耳漏者。②患者中度或深度昏迷，瞳孔一側或雙側散大，顱腦CT顯示為硬膜下血腫或腦挫裂傷，同側側腦室受壓變小或消失，對側側腦室也變小，腦干結構不清。③患者昏迷程度較深，顱腦CT顯示為彌漫性腦腫脹，雙側腦室受壓變小或消失，中線結構無明顯移位，但此類患者手術效果不好，預后多不良。雙側同時開顱減壓術前需要備血，患者低血氧可有凝血機能障礙，尤其是伴有顱底骨折的患者傷后從鼻孔或外耳道有較多失血，此時血壓可能處于代償狀態，一旦術中再有較多失血，血壓會很快下降，進入休克狀態，大大降低了患者的搶救成功率。

[1]Manuela C，Marco L，Rolando C，et al.Multiple intracranial lesion in head injury:clinical considerations，prognostic factors，management，and results in 95 patients.SurgNeuro，2001，56(2):82-88.

[2]劉光輝，張帆，陳紹站，等.雙側額顳去骨瓣減壓治療彌漫性腦腫脹.中國臨床神經外科雜志，2007，12(10):236-237.

[3]OertelM，Kelly DF，Lee JH，et al.Efficacy of hyperventilation，blood pressure elevation，and metabolic suppression therapy in controlling pressure after head injury.JNeurosurgery，2002，97(5):1045-1053.

[4]江基堯，朱誠.現代顱腦損傷學.上海:第二軍醫大學出版社，1999:259-263.

[5]李廣堂，王風永，吳環立，等.重型顱腦損傷術中急性腦膨出72例臨床分析.中國實用神經疾病雜志，2008，11(1):93.