CT在診斷兒童縱膈淋巴腫大中的應用

趙廷超

1 資料與方法

1.1 一般資料搜集整理我院自2006～2009年資料保存完整、診斷明確的17例縱隔淋巴結腫大患兒的病例，年齡1～13歲，男7例，縱膈淋巴瘤8例，其中何杰金氏病HD3例、非何杰金氏病(NHD)5例，肺結核4例，轉移瘤3例，巨淋巴結增生癥1例，肺結節1例，結合文獻回顧分析其CT表現。

1.2 采用方法所有病例均采用GE-64排VCT機進行CT螺旋平掃及增強掃描，層厚3～5 mm，層距3～5 mm。掃描范圍自胸廓入口處至膈面，增強掃描造影劑用300 mgI典帕醇或300 mgI尤維顯1 mg/kg，高壓注射器靜脈注射。

2 結果

縱膈淋巴結瘤表現為雙側性淋巴結腫大，不對稱，且腫大淋巴結融合，密度均勻，邊緣多較銳利呈圓弧形、波浪狀或大分葉狀突出，向下可超越肺門水平，甚至達到膈面，壞死液化少見，未經治療罕見鈣化;肺結核表現為單側縱膈、肺門淋巴結腫大，兒童期很少出現大塊融合，增強掃描可見中心低密度區和環形強化，CT值可達90～100 hu，存在鈣化時更能明確診斷;轉移瘤有原發瘤存在;巨淋巴結增生癥表現為單側淋巴結腫大，強化明顯，周圍可見多數斑點狀高密度影環繞，是透明血管淋巴結增生的特征;肺結核病表現為雙側肺門淋巴結對成性腫大，無干酪壞死所致低密度，且90%有肺實質及肺間質改變。

3 討論

CT有較高的密度分辨率及空間分辨率，橫軸位掃描能清晰顯示縱膈淋巴結，尤其是對大血管間、膈腳后及心包淋巴結的顯示具有較高的價值，且能清楚顯示其與血管及支氣管的關系，因此對于縱膈淋巴結腫大的疾病來說CT是即其重要的檢查方法。正常情況下，小兒CT掃描看不到縱膈淋巴結，發現淋巴結即為異常表現[1]，又由于小兒縱膈缺少足夠的脂肪，所以必須用增強掃描才能清楚顯示淋巴結及其與周圍組織的關系。對于縱膈淋巴結腫大的小兒來說，下列幾種疾病需要鑒別診斷:

3.1 縱膈淋巴瘤根據其組織結構何杰金氏病(HD)和非何杰金氏病(NHD)，為兒童常見惡性腫瘤之一。何杰金氏病發病年齡多在5歲以后，15歲為高峰，進展慢，全身癥狀輕，初診時約60%有縱膈內淋巴結腫大，多分散存在，亦可融合成團，肺內實變發生率高多與縱膈淋巴結連續，很少單獨出現，胸膜反應少見;而非何杰金氏病發病年齡多在1～13歲，4～7歲為高峰，病情進展快，常伴全身癥狀，初診時縱膈內淋巴結腫大常呈巨塊型，肺內實變發生率低，以肺間質侵潤為主，多于治療后幾天內發生，胸膜反應多見，表現為單側或雙側胸腔積液，胸水常為血性。淋巴瘤多侵犯前、中縱膈淋巴結，也可侵及心包橫隔和后縱膈淋巴結，表現為雙側性淋巴結腫大，多不對稱，且腫大淋巴結融合，密度均勻，邊緣多銳利呈圓弧形、波浪狀或大分葉狀突出，向下可超越肺門水平，甚至達膈面，壞死液化少見，未經治療罕見鈣化，淋巴瘤對放療、化療敏感，4～15 d淋巴結明顯縮小[2]。

3.2 肺結核由于卡介苗接種肺結核的感染和發病率已大幅度下降，但由于防治工作發展不平衡，肺結核仍為小兒呼吸系統的常見病。小兒肺結核是結核菌初次感染后發生的原發感染，主要表現為原發性肺結核的演變過稱，繼發性肺結核少見。小兒肺結核有早期淋巴血行播散的特點，為肺外結核的起源，初次感染的早期一部分結核菌即隨病灶周圍的淋巴管侵犯肺門淋巴結引起淋巴管及淋巴結炎[3]。臨床輕者無癥狀，一般多有輕度結核中毒癥狀，較重者表現為高熱2～3周后轉低熱、盜汗、納差，體重下降、咳嗽及淋巴結壓迫氣管、喉返神經和上腔靜脈等癥狀。原發灶可發生于肺的任何部位，據統計右側較左側多見，上葉較下葉多見，好發于胸膜下，一般為小葉性病灶，呈云絮片狀或小結節影，免疫力低下患兒也可出現大葉性實變，但較少見。CT增強掃描對縱膈淋巴結有幫助，根據淋巴結增強效果及密度有助于鑒別診斷，肺結核多侵犯前、中縱膈氣管、支氣管旁肺門區和隆突下淋巴結，多表現為單側縱膈、肺門淋巴結腫大，兒童期很少出現大塊融合，增強掃描可見中心低密度區和環形強化，CT值90～100 hu，存在鈣化時更能明確診斷，有時需要組織活檢或實驗治療協助診斷。肺結核引起的淋巴結腫大經治療2～3個月后開始縮小，9～12個月基本治愈，干酪壞死之淋巴結常長期保持不變，不能完全吸收，最終以纖維、鈣化而痊愈。

3.3 轉移性縱膈淋巴結腫大有原發瘤存在，同時應注意胸部骨骼病損。另外支原體感染傳染性單核細胞增多癥和LCH均可一起縱膈淋巴結腫大，結合肺內病變和臨床表現診斷不難。

3.4 巨淋巴結增生癥和肺結節病小兒較少發病，肺結節病多表現為雙側肺門淋巴結對稱性腫大，無干酪壞死所致的低密度，且90%有肺實質及肺間質改變，臨床癥狀輕，進展慢;巨淋巴結增生為單發淋巴結腫大，強化明顯，周圍可見多數斑點狀高密度影環繞，是透明血管淋巴結增生的特征[4]。

總之，在引起小兒縱膈淋巴結腫大疾病中，以縱膈淋巴瘤、肺結核及轉移性淋巴結腫大居多，少見的尚有巨淋巴結增生癥、肺結節病等，它們的CT表現均有一定特征，但確診尚需結合臨床實驗室及病理檢查。

[1]徐賽英主編.實用兒科放射診斷學.北京:北京出版社，1999:316.

[2]鄭春雨，等.CT對胸腺瘤與惡性淋巴瘤的鑒別診斷.使用放射學雜志，1997，13:481.

[3]徐賽英主編.實兒科用放射診斷學.北京:北京出版社，1999:311.

[4]李洪林，等.胸內巨大淋巴結增生的影像學表現.中化放射學雜志，1996，30:769.