開放式TEP修補腹股溝疝(附80例報告)

嚴命熔 林琛 熊克輝

腹股溝疝為臨床常見、多發病，據文獻記載，高達27%的男性、2%的女性一生中都可能罹患腹股溝疝[1]。成人腹股溝疝均無法自愈，須手術治療以預防或減少急性并發癥發生。100多年來，腹股溝疝修補經歷了漫長的歷史，出現了Marcy、Bassini、Mcvay、Shouldice等經典的組織對組織修補術;無張力修補術包括前層嵌合體修補和腹膜前間隙墊物修補等，前者包括Lichtenstein、Gilbert等，后者包括Rives、Stoppa、Wantz GPRVS等，腹腔鏡無張力修補術包括TAPP、TEP等[2]。完全腹膜外腹股溝疝修補(total extraperitonealherniorrhaphy，TEP)是目前腹腔鏡下腹股溝疝修補的標準術式之一[3]。這一手術是由美國肯塔基大學的McKernan醫師在1993年所建立的[4]，其修補理念重點強調恥骨肌孔結構的全覆蓋，有別于傳統術式經腹股溝管的前入路，不需要打開腹股溝管，最大限度避免損傷精索和減少補片置于淺層的異物、疼痛感[3]。因腹腔鏡手術學習曲線長、費用高，難以在基層醫院大范圍開展。近年來我科于開放條件下行TEP術治療腹股溝疝及股疝80例，治療效果均滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集我科2008年10月至2009年9月間腹股溝疝患者80例，其中男76例，女4例，單側疝68例，雙側疝12例，術中證實斜疝57例，直疝20例，3例為斜疝和直疝并存(復合疝)。患者年齡31～78歲，平均56.3歲。病史1個月至20余年不等，腹股溝包塊直徑最小約2 cm，最大者近15 cm。復發疝共6例。

1.2 手術方法開放TEP手術應用單層網片修補，手術步驟如下:硬膜外麻醉，取下腹正中切口，依次切開皮膚、皮下組織;游離腹膜前間隙，縱行切開腹直肌前鞘，鈍性向患側牽開腹直肌顯露其深部的腹橫筋膜及腹膜前脂肪層，拉鉤將腹橫筋膜提起，向外側及下方游離依次顯露下腹壁及腹股溝區的腹膜前間隙結構;處理疝囊:若為直疝，在腹壁下血管內側可見有腹膜凸起，疝囊游離后，將其折疊連續內翻縫合。若為斜疝，在腹壁下血管外側的內環口，可見斜疝的起始部分，即突向腹股溝管的腹膜，若疝囊較小，可向外側分離拉出整個疝囊，多數情況下需要在內環口處切開腹膜，回納疝囊內容物后，用血管鉗提起疝囊，在疝囊頸部高位離斷，用2-0可吸收縫線連續縫合近端疝囊頸腹膜，疝囊遠端徹底止血后敞開。股疝位置更深，在髂恥束下方，髂血管內側可見凸起的疝囊頸，可切開后還納疝內容物，再橫斷疝囊，連續縫合;壁化精索將精索和輸精管自內環水平的腹膜向近端至少游離6～8 cm，使其與下方緊貼的腹膜分開，即所謂的“壁化精索”[5](parietalization of the spermatic cord);補片置入采用聚丙烯網片，大小10 cm 15 cm。直視下置入覆蓋整個恥骨肌孔缺損。利用腹壓固定，具體是將補片展平放置后，利用體位變化即從頭低位變為頭高腳低位使腹膜向前凸起，壓向網片，這樣網片即可固定在腹膜外盆壁和腹壁的肌肉之間[6]。術后常規砂袋壓迫切口4 h。

2 結果

80例患者術后均恢復良好，手術耗時平均42 min，平均住院時間4.1 d，恢復正常活動時間6.2 d，尿潴留1例(1.25%)，術后腹股溝區痛1例(1.25%)，術后血清腫2例(2.5%)，2個月后自行吸收，術后無陰囊水腫、切口感染、神經感覺異常、缺血性睪丸炎，術后隨訪2～3年無復發。

3 討論

法國的Fruchaud醫師于1956年提出了“恥骨肌孔”的概念[5]。Stoppa和Rivers醫師以及美國的Wantz醫師強調了“恥骨肌孔”在腹股溝疝解剖結構中的重要性。疝外科的現代概念認為恥骨肌孔才是所有腹股溝疝發生的主要薄弱區域，該區域薄弱或缺損是腹股溝區疝發生的根本原因，對恥骨肌孔(腹橫筋膜)的修補才是真正意義的腹股溝區疝修補。目前僅有腹膜前間隙的修補才能在整個恥骨肌孔部位真正建立永久性的防御機制，腹膜前修補手術達到“全腹股溝區”的增強修復。腹膜前疝修補方法很多，包括腹腔鏡的TEP、普理靈疝裝置(PHS)、Kugel補片及Stoppa的加強內臟囊等方法[7]。但是由于其手術學習的曲線較長，或臨床需要的費用較高一直沒有大范圍的在基層醫院推廣。開放式TEP手術屬后入路腹膜前修補，是針對恥骨肌孔存在的或潛在的缺損進行修補，手術主要是在腹直肌深面、即腹膜前建立一解剖間隙，處理疝囊、壁化精索、放置一較大張補片，完全遮蓋住恥骨肌孔存在的或潛在的缺損，借助于腹內壓力，將網片固定在腹膜外盆壁和腹壁的肌肉之間，術中要在腹膜前分離出相應的間隙，不需要縫合固定補片。開放的TEP手術其學習曲線明顯要短于上述幾種腹膜前疝修補的方法，其材料也可以完全使用普通的聚丙烯平片，臨床費用更低。另外，因修補過程不需要解剖腹股溝管及相關結構，比前入路的Lichtenstein、Rutkow、Gilbert術式及腹腔鏡下修補手術操作明顯簡化。

開放TEP術式幾乎適用于無手術禁忌證的各種類型腹股溝疝(包括直疝、斜疝、股疝和閉孔疝等)的患者，尤其適用于疝環或腹橫筋膜缺損較大的腹股溝疝。單一切口完成雙側疝、復合疝修補以及對于發現對側隱匿疝是其另一顯著優勢。

總之，開放式的TEP手術由于可以在直視下用普通器械完成，因此比腔鏡下的TEP方法學習曲線更短，手術更簡單，療效確切，術后并發癥少，費用更低，值得在基層醫院推廣。

[1]Primatesta P，Goleacre MJ.Inguinal hernia repair:incidence of elective and emergency surgery，readmission and mortality.Int J Epidemiol，1996，25:835-839.

[2]郭仁宣，蘇東明譯.腹外疝外科治療.遼寧科學技術出版社，2003:7-9.

[3]陳雙.腹股溝疝外科學.廣州:中山大學出版社，2005:28-42.

[4]McKernan JB，LawsHL.Laparoscopic repair of inguinalhernias using a totally extraperitoneal prosthetic approach.Surg Endosc，1993，7:26-28.

[5]Read RC.The preperitoneal approach to the groin and the inferior epigastric vessels.Hernia，2005，9:79-83.

[6]陳雙.開放式TEP疝修補術[J/CD].中華疝和腹壁外科雜志:電子版，2010，4(1):1-3.

[7]馬頌章，韓加剛.無張力疝修補手術的回顧和展望.中國實用外科雜志，2006，26(11):813-814.