復發性肝癌破裂11例圍術期護理體會

甘艷軍

深圳市寶安區松崗人民醫院，廣東深圳 518105

我國肝癌發病率較高，隨著肝外科技術及肝癌術后綜合治療措施的不斷改進，原發性肝癌手術后5年生存率不斷提高，但由于種種原因其長期療效仍不盡人意，究其原因主要是術后復發率高，其中多數在2年內復發。復發的患者又可出現嚴重而致命的自發性破裂大出血等并發癥。此類患者身體和重要器官功能較差，加之曾經有手術切除史，使必需的手術治療更加困難，因此預后更差，如不積極治療，死亡率極高[1]。1993年5月～2009年10月共收治復發性肝癌自發性破裂大出血患者11例，均采取急診手術治療，術中證實為復發性肝癌破裂出血，1例術中大出血死亡，1例術后2 d因多器官功能衰竭死亡，9例術后經精心護理，治療效果滿意。現將圍術期護理體會報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組11例患者，其中，男8例，女3例；年齡45～68歲；以往均確診為肝癌且已有肝癌切除史，7例為擇期手術，4例為原發性肝癌并發癌腫破裂急診手術；7例為左肝葉，3例為右肝前葉，1例為右肝后葉；3例有多發復發包塊，7例只發現1個復發包塊，1例腹腔內廣泛轉移，但11例破裂口均只有1個。臨床表現為突發上腹部疼痛、輕度腹膜刺激征、嚴重的休克。急診B超及肝臟CT均提示肝臟破裂或包塊，腹腔大量積液，診斷性腹腔穿刺抽出不凝固性血液。

1.2 手術方式

診斷一旦明確，在抗休克的同時積極行手術治療，對肝功能尚佳者更應積極手術處理[2]，根據術中探查及患者局部和全身情況，決定手術方式。

2 圍術期護理

2.1 術前護理

2.1.1 快速補液、抗休克、止血等治療 入院后立即取休克臥位，吸氧，迅速建立2條靜脈通路，用18～20號靜脈留置針穿刺，一管快速加壓靜脈滴注706代血漿或輸血，另一管輸注止血藥物等。必要時使用升壓藥，及時糾正休克和水、電解質及酸堿平衡失調等，嚴密監測尿量的變化，有條件者迅速監測中心靜脈壓。

2.1.2 保持呼吸道通暢 有意識改變或嘔吐時，頭偏向一側，及時清理呼吸道分泌物或嘔吐物。對有呼吸困難及血氧飽和度進行性下降者（＜90%）行氣管插管呼吸機輔助呼吸。

2.1.3 嚴密觀察病情 每 15～30分鐘測BP（血壓）、P（脈搏）、R（呼吸）、CVP（中心靜脈壓）等生命體征1次，記錄每小時尿量及出入液量，定時測量腹圍。嚴密觀察意識、皮膚色澤、溫濕度的變化等。注意保暖，常規吸氧改善缺血引起的腦缺氧。

2.1.4 積極完善急診術前準備，開放急救綠色通道 遵醫囑行動脈血氣分析、交叉配血、出凝血時間測定及各項生化檢查，快速完善備皮、插胃管、導尿等術前準備。

2.1.5 心理護理 復發性肝癌破裂出血患者起病急、病情危重，且以往曾有手術史，易產生恐懼及消極心理。護士應多安慰患者，講解精神因素對疾病的影響，鼓勵家屬陪伴患者，使其有安全感，主動介紹主治醫師和責任護士，使患者有親近感。

2.2 術后護理

2.2.1 全麻術后病情觀察 本組患者均采用氣管插管吸入麻醉，對帶氣管插管回ICU病房的患者，多有接呼吸機輔助呼吸，除做好全麻術后常規護理外，要注意觀察呼吸機與患者的自主呼吸是否同步，及時清理呼吸道分泌物[3]。當患者意識清楚，自主呼吸有力，能自行咳嗽、咳痰時，吸凈呼吸道分泌物后拔除氣管插管，拔管后應給予鼻導管吸氧，同時觀察患者有無聲音嘶啞及呼吸困難等喉頭水腫現象。

2.2.2 體位與活動 病情穩定后宜取半臥位，以利于呼吸和引流，一般不宜過早起床，防止肝斷面出血。術后1～2 d可逐漸翻身活動，翻身側臥時角度不宜過大，若側臥位角度過大，由于重力的關系，患者自覺切口疼痛加重，同時易導致切口出血。翻身時可在其一側背部墊一薄枕，支撐身體的重量，減少體重對切口的壓力。鼓勵患者深呼吸輕咳嗽，防止肺炎、肺不張等并發癥。

2.2.3 術后加強心理支持，減輕悲哀 患者為復發性肝癌破裂，且經歷了二次手術，對疾病的預后沒有信心，反應強烈，表現對生命的擔心恐懼、抵觸，甚至憤怒等不良反應。護士應提供一種開放式且支持性的環境，鼓勵患者和家屬說出有關對疾病的感受，表示同情和理解，并讓家屬了解發泄的重要性鼓勵家屬與患者多做溝通。解釋各種治療、護理知識，隨時聽取患者及家屬對護理工作的意見，同時介紹目前治療肝癌的新技術，增強其治療疾病的信心。

2.2.4 術后管道的護理 妥善固定引流管，避免受壓、扭曲和折疊，保持引流通暢，每天更換引流瓶，重點觀察引流液的色、質、量并準確記錄，若引流量逐日減少，一般在術后3～5 d拔除引流管。為方便護理和記錄應標記每根引流管的名稱。

2.3 并發癥護理

2.3.1 腹腔內出血 術后腹腔內出血是肝葉切除術后的嚴重并發癥，多發生于術后24 h內，故術后24 h內應有專人護理，動態觀察生命體征的變化，注意切口滲血及引流液情況，每小時引流量超過200 ml或8 h超過400 ml以上，或經輸血、輸液，患者血壓、脈搏仍不穩定時應及時報告醫生，做好再次手術止血的準備[4]。為防止術后肝斷面出血，一般不鼓勵患者早期活動，避免劇烈咳嗽，以免引起術后出血。

2.3.2 肺栓塞 若患者出現胸痛、呼吸困難、血壓下降等異常情況，提示可能發生肺栓塞，應立即囑患者平臥、避免深呼吸、咳嗽、劇烈翻動，同時給予高濃度氧氣吸入，并報告醫生，配合搶救。

2.3.3 多器官功能衰竭尤其是肝功能衰竭 嚴密觀察患者神經精神癥狀及肝功能情況，動態監測肝功能各項指標的變化，持續吸氧，以增加肝細胞的供氧量，使用肌苷等保肝藥物，利于肝細胞再生和修復。慎用鎮靜劑和對肝臟有損害的藥物，對于不能耐受蛋白質食物者，補充支鏈氨基酸。一旦患者出現性格改變、行為失常等癥狀，應警惕肝性腦病發生，并及時報告醫生積極配合搶救。

2.3.4 胸腔積液 嚴密觀察體溫及呼吸情況，如患者出現胸痛、呼吸困難或體溫升高等癥狀，應警惕胸腔積液的發生。一旦胸片發現有胸腔積液時，在B超定位下配合醫生行胸腔穿刺抽液處理，觀察胸腔積液的性質、量并及時送檢。必要時行胸腔閉式引流同時做好引流管的護理。

2.3.5 膽瘺保持腹腔引流管通暢，防止膽瘺發生 如術后1周腹腔引流管仍有大量膽汁引出，應考慮膽瘺，此時除保持腹腔引流管通暢外，應加強營養支持，以促進愈合，同時加強引流口皮膚護理。

3 結果

11例中除1例術中死亡外，其余10例術中均止血良好，1例術后2 d因多器官功能衰竭（MODS）死亡，9例均未發生圍術期出血，經過精心治療和護理住院10～15 d出院。

4 小結

復發性肝癌破裂出血起病急，病情危重，多伴有嚴重的失血性休克，死亡率極高，若不行積極手術止血，幾乎無成活希望[5]。本組11例中，1例術中大出血死亡，1例術后2 d因MODS死亡，9例搶救成活。11例術中均證實為復發性肝癌破裂出血，術后經精心治療和護理，9例成活患者取得滿意效果。對于復發性肝癌破裂出血的患者，除醫生積極手術救治外，做好圍術期護理，迅速建立有效輸液通路，糾正失血性休克，積極快速完善術前準備，預防并發癥的發生是搶救復發性肝癌破裂出血成功的關鍵，為患者的后續治療贏得寶貴時間，提高搶救成功率。

[1]呂成超,朱立新.肝癌自發性破裂機理的研究進展[J].中國普外基礎與臨床雜志,2006,13(2)：181-183.

[2]韓國秀,王剛.原發性肝癌破裂出血18例手術治療體會[J].河南外科雜志,2009,15(1)：60.

[3]黃春葉.12例原發性肝癌破裂出血急診手術的護理[J].醫學理論與實踐,2005,18(8)：968.

[4]嚴律南.肝臟外科[M].北京：人民衛生出版社,2002：349.

[5]韋邦僅.肝外傷治療進展[J].廣西醫學,2002,24(7)：1038.