腦血管意外患者氣管插管非計劃性拔管的原因分析及護理對策

陳桂君 ，益雯艷 ，張 晨

1.上海市第七人民醫院，上海 200137；2.上海交通大學醫學院附屬精神衛生中心，上海 200030

在現代醫療救治中，機械通氣越來越多地被應用于臨床急重癥的治療上，而最快、最有效、最可靠的機械通氣是行氣道插管，為其建立人工氣道[1]。氣管插管就是將特制的管道，通過口腔或鼻腔插入患者氣管內，以有效地保持患者呼吸道通暢，便于清除氣道分泌物或異物，便于機械通氣或加壓給氧。在危重患者搶救、特別是復蘇患者控制氣道通氣中發揮著重要的作用。但是在插管后，由于操作者的操作不當或者后續的護理不當會導致并發癥的發生，從而引起患者的病情加重甚至是死亡[2]。其中最嚴重的并發癥就是各種原因導致的非計劃性拔管（UEX）。UEX是指患者在無拔管指征的情況下，未經醫護人員同意自行將氣管導管拔除，是機械通氣中常見的嚴重并發癥，甚至有可能導致患者死亡[3-4]。UEX發生率為5.4%～15.5%[5]。本文中筆者對近7年來非計劃性拔管患者的臨床資料進行了總結分析，并提出預防對策，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2003年5月～2010年5月在上海市第七人民醫院神經內科住院的腦血管意外氣管插管患者，回顧性分析腦血管意外氣管插管患者發生的非計劃性拔管的原因，并討論相應的對策。共有腦血管意外氣管插管患者103例，其中，男55 例，女 48 例；年齡 57～88 歲，平均（66.0±2.7）歲。 共有 16例發生非計劃性拔管，發生率為9.8%。

1.2 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。組間計數資料的比較用χ2檢驗、雙側檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

根據患者和醫護的原因分組，其中患者原因導致UEX發生13例：自行拔管10例，患者自行翻身脫落2例，家屬幫忙翻身脫落1例；醫護原因導致UEX發生3例：導管氣囊破裂滑脫1例，膠帶固定不牢靠1例，護理翻身時脫落1例。另外根據躁動和非躁動分組后，躁動患者發生UEX為11例，非躁動患者發生UEX為5例，躁動患者UEX發生率顯著高于非躁動患者（χ2=7.031，P＜0.01）。

3 討論

本研究發現本組資料中腦血管意外氣管插管患者中非計劃性拔管的發生率為9.8%，與國內外研究的總體UEX的發生率報導一致[5-6]。發生非計劃性拔管的原因各有不同，導致這些原因發生的人員有醫生、護士，也有患者本身，情況有人為的、也有意外的。本研究發現UEX發生的原因依次為患者自行拔出（62.5%）、患者及家屬翻身（18.75%）、護理翻身時脫落（6.25%）、膠帶固定不牢靠（6.25%）、導管氣囊破裂后滑脫（6.25%）。

根據以上原因，處理對策包括：

3.1 插管前準備

氣管插管要求操作前用物準備充分，尤其在急診和ICU中，時刻保持備用狀態，尤其是喉鏡的亮度和各型號導管的準備，以及各種輔助用物的準備，防止緊急狀態下找不到東西而影響插管。筆者在行插管前均要將導管氣囊充氣，以檢查氣囊形態及是否漏氣。

3.2 插管的方式

目前臨床上急救及ICU還是以經口氣管插管的方式為主。很多研究顯示，在經口氣管插管時，由于氣管插管壓迫患者舌根部引起不適，當鎮靜藥物作用減輕時易誘發患者煩躁而將氣管插管自行拔除，所以經口氣管插管非計劃性拔管的發生率要遠遠高于經鼻氣管插管[7]。但是經口插管與經鼻插管相比，在緊急情況下是相對操作簡便且容易成功，因此在插管時要權衡利弊，根據患者的不同情況個體化治療。

3.3 導管的有效固定

導管由于置入口腔，隨時有唾液、痰液等分泌物使膠布失去黏性，因此我們采取的是固定繩和蝶形膠布雙保險法，即先用固定繩將牙墊和導管捆扎在一起，然后繩子繞后一圈，打結于面頰，然后用蝶形膠布將導管和牙墊固定住，粘貼于面頰處固定。這樣不僅能防止脫管，還能防止插管過深，避免導管隨呼吸運動上下滑動損傷喉和氣管口。導管的固定還包括連接的螺紋管預留足夠長的長度，防止患者翻身時牽拉管道。

3.4 合理規范的操作

不管是插管前的準備、插管時的操作、還是插管后的護理，不管是醫生還是護士，對于一個氣管插管的患者，只要某一方面操作不規范，都會引起不良后果。例如操作前檢查不到位，導管固定不到位、導管預留長度不夠、護理翻身時忘記同時轉動導管、甚至導管拔除前先撤出牙墊等低級錯誤。所以合理規范的護理操作是非常重要的。這就需要醫院的嚴格培訓，盡可能做到全院培訓，不管是高、低年資的護士還是醫師，對于氣道管理的培訓每年達到1～2次，對于病區內臨床一線的護士，還要增加氣管插管患者護理的學習，各項操作規范的模擬訓練，由于護士的工作相對比較繁瑣，而教科書上的規范操作又往往很復雜，與臨床實際不相符合，而且很多臨床上的操作教科書上也沒有規范，所以很多護士往往憑著經驗摸索。因此我們根據科室的實際情況結合護理操作規范，在科內制訂了一套關于氣管插管患者的護理，從備用物品的管理、到插管的配合工作及插管后的護理，都有相應的流程圖，如插管患者的口腔護理、插管患者的翻身、插管患者的吸痰等。還要求每位新職工在沒有接觸患者前先模擬各項操作合格方能進病房。有研究表明，對護士進行專業的培訓可以減少非計劃性拔管的發生率[8]。因此我們把一些缺陷隱患納入質控的范圍，針對有托管隱患的患者，安排專人監護，每周一定為安全管理日，對病區內的氣管插管患者可能發生的情況進行討論，制訂相應的措施，使護理質量不斷提高。

3.5 約束不到位，溝通不良

對于一些無法脫離氣管插管的患者、煩躁或有拔管傾向的患者要加強固定，做好約束保護工作，限制其行動。對家屬的不合理請求要注意方法及時制止。約束保護要到位，一般患者使用雙手約束帶，煩躁的患者使用雙手加雙肩約束帶，躁動的患者可能要上全身約束，更有拔管傾向的患者要使用特制手套來限制其手指抓取活動。另外加強溝通，不要因忙于治療、救護，而疏忽了與患者和家屬的溝通，導致非計劃性拔管的發生[9]。氣管插管患者由于無法用正常的語言交流，加上對陌生環境的恐懼、對疾病的不確定以及護患溝通的不到位，都會采取一些不配合的情緒，甚至自行拔管[10-11]。針對這種情況，我們采取了很多非語言交流的工作方式，比方給每位患者準備輕便的易可擦板，有什么需要直接寫上；將呼叫鈴放在患者手邊；自制小卡片，內有“小便、大便、口渴、餓、癢、家人”等多個內容供患者選擇，盡量做到有效溝通，及時滿足患者的需要，避免因交流不暢出現煩躁現象，減少非計劃性拔管的發生。同時做好家屬的工作，使家屬能配合進行。

3.6 增強防范意識，建立導管評估機制

醫護人員的粗心、觀察巡視不及時是導管滑脫的一個非常重要原因，因此，護理人員要密切觀察氣管插管患者，在患者易拔管的高危時段應提高警惕，加強巡視。對于導管有高危因素的患者，我們首先建立高危監控系統，即每天三班交接，每天護士長總查詢4次，每小時巡視一次，每分鐘護士不離病房。同時我們做好記錄交接，每班記錄置管的深度、刻度、患者的情況、基礎護理情況等。總之，教育護士要高度重視拔管帶來的嚴重后果，加強責任心，認真、切實做好導管的安全管理工作。

本研究進一步根據躁動和非躁動分組后發現躁動患者UEX發生率顯著高于非躁動患者，提示我們對于躁動患者的氣管插管應該特別注意UEX的發生，護理過程中更應加強氣管插管的護理和檢查及對家屬的宣教，有必要的情況下切實地做好約束保護工作，并得到家屬的理解。

4 討論

對于危重癥患者相對較集中的科室，有效地干預機械通氣患者的非計劃性拔管可以降低重置管率、治療費用和死亡率。為防止機械通氣患者意外脫管護士在護理常規操作中，應加強責任心，切實做好氣管插管患者的護理和監護工作，充分認識到氣管插管脫出的危險性，并采取有效的護理措施，避免氣管插管脫出，確保患者的生命安全，減少醫療護理糾紛的發生，提高護理質量。

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