急性心肌梗死患者主動脈內球囊反搏術后并發(fā)癥預防的護理體會

何佩麗，黃水英，李 清

廣州市中山大學附屬第三醫(yī)院心內科，廣東廣州 510630

主動脈內球囊反搏術 （intro-aortic balloon pump，IABP）是目前心血管疾病臨床應用較為廣泛且有效的機械輔助循環(huán)方法之一。其工作原理是利用IABP球囊在心臟舒張前（主動脈關閉時）充氣，加大舒張期冠脈灌注壓力，增加冠狀動脈的血流灌注，使心肌的供血量增加。在心臟收縮前（主動脈開放時）放氣，降低左心室后負荷，減少心肌耗氧量[1]。但IABP帶來的各種并發(fā)癥也是不可忽視的，Cohen等[2]分析了1 119例患者應用1 174次IABP中，并發(fā)癥的發(fā)生率為15%，其中11%為嚴重的并發(fā)癥，如栓塞、機體缺血、全身感染及球囊破裂等。因此，IABP使用過程中護理工作尤其是并發(fā)癥的護理顯得尤為重要。回顧在我科室使用IABP搶救的20例急性心肌梗死并嚴重心源性休克患者，經過細心地觀察及護理，取得了較滿意的療效，未出現(xiàn)肢體缺血、氣囊破裂、主動脈破裂等并發(fā)癥。現(xiàn)將護理措施報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年3～9 月，我科接受IABP治療的急性心肌梗死患者20例，其中，男15例，女5例；平均年齡65歲；文化程度大專及以上者6例，高中、中專4例，小學、初中6例，文盲4例。其中，廣泛前壁心梗8例，下壁心梗8例，后壁心梗4例。

1.2 方法

在無菌操作下，經股動脈穿刺送入IABP球囊導管至降主動脈起始下方1～2 cm處，確定位置后行床邊X線檢查確保導管位置滿意，同時測壓管回抽血，通暢后縫合固定IABP球囊導管，連接壓力控制機，設定反搏比率開始與心電圖同步反搏，并根據(jù)病情調整反搏比例。

2 結果

通過IABP輔助治療，本次18例患者心功能均得到滿意改善，未出現(xiàn)并發(fā)癥，痊愈出院。另出現(xiàn)1例感染，1例出血并發(fā)癥，經治療后痊愈出院。

3 主動脈內球囊反搏術后并發(fā)癥預防的護理措施

3.1 預防感染的護理措施

長期使用IABP治療的患者感染發(fā)生率為13%[3]。這是因為IABP是一項侵入性治療，由于抗凝治療，容易引起置管處較多滲血，且離尿管較近，加之患者病情危重，抵抗力弱，容易引起感染。

預防感染的主要措施有：①規(guī)范操作，在插管﹑更換敷料﹑拔管時應嚴格執(zhí)行無菌操作技術。②預防交叉感染，術后患者入住CCU病房，謝絕探視，醫(yī)護人員接觸患者前后均應仔細洗手。③密切監(jiān)測，觀察患者的體溫和白細胞變化，觀察IABP置管處傷口有無紅腫熱痛等感染征象。一旦發(fā)現(xiàn)有任何感染征象，應立即進行血液培養(yǎng)，找出致病菌，遵醫(yī)囑給予相應的抗生素治療，控制感染。④加強穿刺口護理，定時更換動脈穿刺口處敷料，必要時隨時更換，保持局部清潔干燥；換藥時注意觀察傷口局部情況，嚴格交接班。⑤保持病房清潔，定時進行紫外線空氣消毒。

3.2 預防下肢栓塞及缺血的護理措施

使用IABP時約有3.5%的患者出現(xiàn)股動脈內血栓形成或栓塞[4]。主要原因與IABP管堵塞動脈管腔影響下肢供血有關。IABP的鞘管為8F或9.5F，直徑較粗，且需長時間放置動脈內，易造成下肢缺血。此外，術后抗凝不當停搏時間過長，下肢活動受限及下肢被動護理欠缺等也可引起栓塞。

預防措施主要有：①根據(jù)患者的身高、體重選擇合適的導管，必要時行無鞘穿刺置管[5]。②選擇股動脈搏動好的一側作為術側，根據(jù)身高決定氣囊的大小，一般身高185 cm應選擇 50 ml（9.5F）的氣囊，184～163 cm 應選擇 40 ml（9F）的氣囊，163 cm 以下則選擇 34 ml（8F）的氣囊[6]。③行 IABP治療期間應適當抗凝治療，避免血栓形成，定時檢測激活凝血時間（ACT）值，使 ACT 維持在 200～250 s（正常值為 90～120 s）[7]或維持激活部分凝血時間（ACTT）在 50～70 s之間[6]，根據(jù)ACT值調整抗凝藥。肝素治療期間注意觀察有無出血傾向。④在反搏期間，觀察置球囊管一側的下肢動脈搏動情況，注意下肢皮膚的顏色﹑溫度﹑濕度﹑感覺的變化，足背有無腫脹，及時了解術肢供血情況，并與對側肢體進行比較。必要時可采用多普勒探測血流。⑤術側肢體保持平直功能位，防止關節(jié)強直，加強下肢被動護理。同時可采用溫水擦身及按摩，尤其骶尾部及其他受壓部位，以促進血液循環(huán)。必要時受壓部位可使用減壓貼進行保護。⑥避免停搏因素引起的栓塞：如觸發(fā)不良引起的停搏交替，循環(huán)波動引起反搏壓過低，1∶3 IABP大于8 h，停搏超過30 min未及時撤管等因素，將會導致下肢栓塞。所以要密切觀察病情，預防不良事件的發(fā)生。

3.3 預防出血和血腫形成的護理措施

導致出血的原因主要包括：①實施IABP治療后患者為防止血栓形成需要肝素化以致抗凝藥物應用過量。②穿刺或插管時不慎損傷血管壁。③由于氣囊的反復充氣和放氣，對血液中的血細胞和血小板有一定的破壞。

預防出血的措施有：①密切觀察有無出血征象，如穿刺部位的滲血、鼻出血、牙周出血、皮下出血、顱內出血及大小便的顏色等。②為防止肝素鈉用量過大，要每2～4小時抽血查ACT值，根據(jù)ACT值并結合患者每日的血紅蛋白、血細胞計數(shù)、血小板及凝血酶原時間（PT）進行分析并調整肝素的用量。③避免反復穿刺靜脈，可采用靜脈留置針，必要時行中心靜脈置管術；采取動脈血后應長時間壓迫穿刺處；避免在穿刺側上肢反復測量血壓。④病房里應備有魚精蛋白等藥物，以治療抗凝過度導致的出血。

3.4 預防氣囊破裂的護理措施

氣囊破裂所致氣栓塞是最嚴重的并發(fā)癥。IABP術后球囊破裂的主要原因有：①球囊壁薄，接觸尖銳物或粗糙表面摩擦易導致球囊破裂。②冠心病患者常并存嚴重的動脈粥樣硬化，氣囊擴張時壓在鈣化的主動脈壁上，增加了球囊破裂的危險性[8]。

預防措施：①醫(yī)生置管前應仔細檢查球囊充氣情況，置管過程中防止球囊接觸尖銳物，置管動作應輕柔。如確定氣囊在正確位置后立即充氣，以保證氣囊內能完全張開。②治療期間應密切觀察反搏泵工作是否正常，觀察氦氣腔內有無血液。當球囊漏氣達到5 ml時，反搏泵將立刻快速抽吸球囊內的剩余氣體并發(fā)出報警，停止工作。此時，可觀察到導管內有血液回流，反搏波形不正常。如導管內出現(xiàn)血液，反搏波形消失，應立即通知醫(yī)生，同時應將患者頭部降低30°，取頭低足高位，預防氦氣栓進入腦部造成栓塞；協(xié)助醫(yī)生及時拔除球囊反搏導管，否則進入球囊內的血液凝固，球囊將無法拔除。

3.5 預防導管堵塞及松脫的護理措施

造成導管堵塞及松脫的原因主要有抗凝藥使用不當，導管固定不妥，受壓扭曲觀察不到位等。預防措施：①術后患者應絕對臥床，取平臥位翻身與活動時插管側大腿彎曲及床頭抬高不應超過30°[9]。穿刺部位用針線縫皮打雙結固定并用敷料覆蓋，遠端導管則用寬膠布粘貼于大腿內側，避開關節(jié)處，以防導管扭曲、脫出、移位、局部受壓或纏繞過緊。尤其在更換床單位時須妥善固定氣囊導管[10-11]。②保持管路的通暢及壓力的監(jiān)測，每班交接班均應重新校零，觀察壓力變化并記錄。將0.9%氯化鈉溶液500 ml加入一支肝素配制好后置于加壓袋內以40 kPa的壓力，以2～3 ml/h的速度持續(xù)滴入稀釋肝素液，再以1 ml/h加強沖管一次，以保持管路的通暢。③正常情況下，氣囊上端應位于左鎖骨下動脈開口遠端和腎動脈開口上方的降主動脈內。若球囊過高可影響左鎖骨下動脈血流，導管尖端可能損傷主動脈內膜造成主動脈夾層；導管位置過低可導致腎灌注不足而出現(xiàn)腎功能不全。置管后照片和血管造影明確導管位置后開始反搏治療。及時監(jiān)測腎功能及床邊X射線射片有利于發(fā)現(xiàn)導管位置的偏差。

4 討論

目前，IABP已成為救治危重病心臟患者一種積極有效的手段。在IABP治療過程中，護理工作占非常重要的地位，應加強護士的理論和技術培訓，正確識別報警原因，出現(xiàn)報警時應立即針對原因給予相應的處理。以提高及時發(fā)現(xiàn)異常情況并應急處理的能力。盡管應用IABP有可能并發(fā)肢體缺血、主動脈破裂、球囊破裂、出血等并發(fā)癥發(fā)生，但細致的觀察和護理能把這些問題的負面影響降到最低，可大大提高危重心臟病患者的搶救成功率。

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