急性闌尾炎誤診的原因及預防措施

徐戰輝 蔡小林

（海南省海口市秀英區長流中心衛生院，海南海口570312）

急性闌尾炎是外科常見急腹癥之一，文獻報道誤診率為4.5%～5.6%[1]。我院1999年5月～2009年5月共收治急性闌尾炎346例，10例（2.8%）右下腹痛誤診為闌尾炎，后經手術證實為其他疾病。現回顧性分析10例患者的誤診原因并報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共10例，男7例，女3例；年齡 6～62歲，平均年齡28.6歲；發病至就診時間10h～4d，超過72h 1例。

1.2 臨床表現

10例中均有右下腹痛，均有腹肌緊張和壓痛，腸鳴音減弱或消失，部分患者有不同程度發熱，37.4～38.5℃，其中4例有轉移性右下腹痛，3例有嘔吐，7例有反跳痛。

10例血常規：白細胞（10.5～22.2）×109/L，中性（0.76～0.90）；尿常規正常；4例行立式腹平片檢查，膈下未見游離氣體；6例右下腹穿刺抽出膿性液體。

1.3 手術治療情況及病理

本組10例誤診患者均行手術治療，術中或術后證實2例為十二指腸球部潰瘍穿孔，2例為回腸壞死性憩室炎（距回盲部約18cm），1例為盲腸炎性肉芽腫，以上5例有腹腔炎性滲液100～600mL不等。2例潰瘍穿孔患者均行穿孔修補，有2例潰瘍穿孔采用的是麥氏切口，開腹探查后改經右腹直肌切口。2例壞死性憩室炎，基底較窄，均行憩室切除術。術后病理為回腸壞死性憩室炎。3例術中發現盲腸部明顯腫塊，2例術中疑是惡變結腸癌，經家屬同意，改經右腹直肌切口行右半結腸癌根治術，術后病理證實為腺癌；1例確診為炎性肉芽腫，予以腹腔引流、抗感染治療治愈出院；1例為睪丸扭轉，急診手術發現右側睪丸已壞疽，予以切除；黃體破裂1例，行卵巢修補。

2 討論

2.1 誤診原因分析

（1）病史詢問不詳細。病史采集不全面，體格檢查不仔細，輕視和思維片面為主要原因[2]。由于首診醫師未仔細詢問病史，遺漏了有重要價值的病史，有些青年醫師認為急性闌尾炎是常見病，診斷思路狹窄，鑒別診斷能力不足，對診斷盲目自信，不注意認真進行鑒別診斷而輕率做出診斷。2例球部潰瘍患者有反酸、喛氣及餐前痛病史，2例盲腸癌患者有大便習慣改變及大便性狀改變史，1例腸系膜淋巴結炎近期有上呼吸道感染病史，1例睪丸扭轉患者有右側陰囊及腹股溝區疼痛未采集到，從而造成誤診。（2）體格檢查不全面。由于首診醫師及手術醫師未細致全面的體格檢查，未獲得重要的陽性體征，2例十二指腸球部潰瘍穿孔患者都有不同程度的右上腹壓痛、反跳痛，肝濁音界改變，1例腎周感染有腰部叩痛，1例睪丸扭轉有右側睪丸腫脹、觸壓痛、牽拉實驗陽性，1例腸系膜淋巴結炎在改變體位后壓痛位置改變均未獲得，引起誤診。（3）輔助檢查不完善。所有病例均缺乏鋇劑灌腸透視支持，2例盲腸癌亦未行腫瘤相關生化檢查、腸鏡，從而盲目主觀診斷。（4）過分依賴輔助檢查。2例十二指腸球部潰瘍穿孔均未見膈下游離氣體。（5）未重視疾病與年齡、性別的關系。本組有1例6歲腸系膜淋巴結炎患兒及1例黃體破裂女性患者出現誤診。

2.2 誤診預防

不同的疾病表現出相同癥狀及體征，轉移性右下腹痛不一定完全是急性闌尾炎，而急性闌尾炎大多都有轉移性右下腹痛[3]。在詢問轉移性右下腹痛的病史時，應明確右下腹痛是轉移性的，不是擴大，亦不是腹內其他病灶所致腹痛向右下腹擴散，而是原發部位的疼痛消失；闌尾梗阻發展到感染成立，需要一定的時間，腹痛轉移的時間長可達1～2d，短的亦不能少于2h。

闌尾炎發病早期，臨床表現不明顯，闌尾區的壓痛是診斷的關鍵[4]，對于起病急、病程短又不能充分肯定或排除闌尾炎的患者，不要急于手術，可觀察一段時間，因為急性闌尾炎患者在6h內和6～24h內進行手術切除治療，其闌尾發生穿孔的幾率沒有實質性差別。

細致、系統的體檢，實驗室檢查，診斷性腹腔穿刺抽液檢查和超聲等完善的輔助檢查對診斷有一定的幫助。有一部分病例臨床癥狀及體征不典型，或闌尾位置變異，診斷時應與一些非外科急腹癥和其他臟器病變所致引起的腹痛加以鑒別。對可疑的急性闌尾炎患者進行CT檢查，其特異度為95%，敏感度為100%。隨著腹腔鏡技術的成熟與普及，臨床上應用腹腔鏡或后穹隆鏡檢查診斷闌尾炎，確診后才行闌尾切除術。胸腹部立位拍片，胃十二腸潰瘍穿孔，在站立位80%患者可見膈下游離氣體影，并可發現泌尿系結石，常規檢查，是否有血尿，白細胞，排除右側輸尿管結石與胱炎的可能。急性闌尾炎患者尿常規檢查及腹部立位拍片應作為術前常規檢查。育齡女性要提高警惕，詳細詢月經史，常規做尿妊娠試驗檢查和婦科 B超檢查，必要時請婦產科專科醫生會診排除婦產科疾病。對老年患者、“闌尾包塊”者要注意結腸腫瘤可能，必要時行X線鋇餐、CT、纖維結腸鏡檢查，盡量避免誤診或漏診。

手術切口選擇應慎重，通過詢問病史、體檢等檢查，有闌尾穿孔時，一般不宜做局麻、小切口。對闌尾炎的診斷有懷疑病例，應盡量選擇右下腹探查切口，以便必要時延長切口探查腹腔，術中全面仔細探查。

探查與手術方式：術中見闌尾正常，與術前癥狀體征不符，應探查回盲部至結腸，如發現不能確診的結腸腫塊時，應行快速病理檢查[5]。其他部位。探查回腸末端100CM及盲腸情況。

術后嚴密觀察患者病情變化，做到積極有效地處理。

[1]董雨亭，段志泉.腹部外科診療借鑒[M].沈陽：遼寧科學技術出版社，1989：141-143.

[2]田浩，吳良平，張玉新．右下腹部疼痛誤診闌尾炎3例[J]．實用醫學雜志，2006，22（18）：2198．

[3]趙增順．有關闌尾炎的誤診問題[J]．臨床誤診誤治，1998，11（2）：100.

[4]陳孝平.外科學[M].北京：人民衛生出版社，2005：604.

[5]楊鵬鳴，李麗娜，冷勇.結腸癌誤診為急性闌尾炎行手術治療的教訓[J]. 腹部外科，2001，14（5）：297-298.