13例潰瘍性結腸炎外科治療的體會

鄒衛華 唐 甜 方 峰

（武漢市江夏區第一人民醫院普外科，湖北武漢430200）

潰瘍性結腸炎（ulcerative colitis，UC）是結腸直腸的非特異性炎癥，其病因尚不十分清楚，病變常呈連續性彌漫性分布。臨床主要表現為腹瀉，腹痛，黏液膿血便多見，常有里急后重。部分患者在發作間歇期可因飲食不當、精神刺激、感染等復發或者癥狀加重。UC屬于內科疾病范疇，以內科藥物治療為主，但仍有20%～30%患者因藥物治療無效或者發生嚴重的并發癥而采用手術治療[1]。本文回顧性分析2000年2月～2009年2月我院手術治療13例UC患者的臨床資料，以探討UC手術適應證以及合理術式選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2000年2月～2009年2月收治潰瘍性結腸炎患者13例，男8例，女5例；年齡21～75歲，平均41歲，病史平均12年。

1.2 臨床表現

腹瀉、黏液膿血便見于所有13個病例，合并腸穿孔者2例，1例伴關節炎。除2例穿孔者，其余結腸鏡檢查所見：黏膜粗糙，彌漫性充血、水腫，糜爛或潰瘍，部分可見息肉，結腸袋消失。黏膜活檢可見炎癥細胞浸潤，部分表面潰瘍、糜爛、隱窩膿腫，部分隱窩結構不明顯、杯狀細胞亦減少。

1.3 內科治療情況

13例患者在手術前都經過正規內科治療，其中11例治療后療效不明顯，膿血便及腹痛無緩解，有加重傾向，2例發生穿孔。

1.4 手術治療

13例患者均行手術治療。3例全結直腸切除術、回腸造瘺術；余10例采用全結腸切除、回腸直腸吻合術以及全結腸直腸切除、回腸貯袋肛管吻合術。

2 結果

本資料患者均行手術治療，術后隨訪3年，13例患者術后癥狀均有不同程度改善，全結直腸切除、回腸造口術者均無復發，術后恢復較好，1例發生造瘺口周圍皮膚炎，大便不成形，排便不規律。全結腸切除、回腸直腸吻合術者，術后每日大便次數漸穩定，其中1例有輕微復發，經內科治療好轉，其余無UC復發和癌變。IPAA者，術后大便次數漸穩定，身體狀況漸好轉。其中1例出現貯袋炎，經積極沖洗及抗感染治療后治愈。隨訪至今均較滿意。

3 討論

由于UC病因和發病機理不明，潰瘍性結腸炎一直被醫學界稱為“不是癌癥的癌癥”，其治療一直沒有統一的標準。起初，UC手術適應證較窄，從近年來關于本病的文獻可以看出，隨著我國對本病的手術技術的成熟和效果的提高，國內手術指征亦有逐漸放寬的趨勢[2]。

3.1 手術指征

緊急手術適應證為：穿孔或即將發生穿孔的潰瘍性結腸炎患者；患者的病情在藥物治療同時繼續惡化，或經過48～96h的適當藥物治療后無明顯改善，并發大出血，重型患者特別是合并中毒性巨結腸且伴嚴重毒血癥者。擇期手術指征：并發結腸癌變，慢性持續性病例內科治療效果不理想而嚴重影響生活質量，或雖然用糖皮質激素可控制病情但不良反應太大不能耐受[3]。

3.2 術式選擇

UC的手術方式目前還沒有一個標準規范的模式，只能在實踐中根據各方面的綜合情況來選擇方式，比如患者的年齡，可能的并發癥，患者本人的意愿。目前常用的方式有：①全結腸直腸切除、回腸肛管吻合術；②全結直腸切除術、回腸造瘺術；③全結腸直腸切除、回肛吻合（IAA）；④全結腸直腸切除回腸貯袋肛管吻合術（IPAA）。

全結腸直腸切除、回腸肛管吻合術：此種方式因為易復發，并且因為要求定期隨訪在實際中的困難，這種方式應用常受限。

經腹全結腸切除及回腸末段造瘺術：UC最恰當的急診手術方式是經腹全結腸或結腸次全切除及回腸末段造瘺術[4]。此種術式雖然簡單方便，可以控制，但是回腸造瘺會給患者帶來很大不便，影響生活，所以目前這種術式的使用越來越少，急診手術也會為二次手術做準備。

全結腸直腸切除、回肛吻合（IAA）：1977年Dr.Lester Martin首次公布使用此術式的17名兒童的術后效果證明手術是成功的[5]。其雖然保留了一部分肛門的功能，但術后大便的排泄仍然不能達到十分滿意的效果。

IPAA是近年來手術治療UC特別受歡迎的方式。IPAA具有較低的發病率和死亡率，大隊列臨床研究結果顯示其手術效果是良好的，應該被看作胃腸外科的一個巨大進步[1]。貯袋能夠起到儲糞功能，減少排便次數，受到患者普遍歡迎。IPAA術式患者控制排便功能較好，但吻合口潰瘍的發生率較高[6]。目前貯袋的形式不一，以J型應用最廣泛，本資料5例病例采用“J”型回腸袋，增加了儲存糞便量，手術操作簡便，縮短了手術時間，減少了損傷，腸梗阻情況減少。術后隨訪，術前癥狀消失無復發，能控制排便。1例出現貯袋炎，經抗炎治療后癥狀緩解。

總之，隨著醫學的發展、外科手術技術的提高、經驗的不斷積累，UC患者經過早期手術治療可以取得較好的效果，生活質量能得到很大提高。國內應盡快制定UC的治療標準，使之得到系統規范的治療，更好地改變UC治療的困境。

[1]Uchino M，Matsuoka H，Bando T.Surgery for ulcerative colitis in 1000 patients[J].Int J Colorectal Dis，2010，10：1007-1012.

[2]陳志宏，郭舟桐.外科治療15例潰瘍性結腸炎的臨床體會[J].感染、炎癥、修復，2007，8（4）：224-226.

[3]吳階平，裘法祖.黃家駟外科學（上冊）[Μ].第5版.北京：人民衛生出版社，1992：1200-1207.

[4]美國結直腸外科醫師協會（2005年修訂）.潰瘍性結腸炎外科治療指南[J]. 中國胃病外科雜志，2006，9（4）：363-369.

[5]Bach SP，Mortensn NJ.Ileal pouch surgery for ulcerative colitis[J].World J Gatroenterol.2007，13（24）：3288-3300.

[6]Holder-Murray J，Fichera A.Anal transition zone in the surgical management of ulcerative colitis[J].World J Gastroenterol，2009，15（7）：769-773.