高保健服務指標下的孕產婦死亡動向

楊麗萍 汪 華

（云南省玉溪市紅塔區婦幼保健院，云南玉溪653100）

孕產婦死亡率是反映婦幼工作的效果指標，受當地社會經濟、文化、風俗習慣等諸多因素影響。2007年紅塔區孕產婦死亡率明顯上升，出現高保健服務指標與孕產婦死亡指標相背離現象，違背高服務、低死亡的常理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

來源紅塔區2007年孕產婦死亡監測資料。

1.2 方法

對每例孕產婦死亡按十二格表評審方法[1]進行分析。

2 結果

2.1 基本情況

2007年孕產婦死亡5例均屬農村戶口，其中常住戶口3例、2例屬外入人口。年齡：17～32歲；文化：小學2人，初中2人，半文盲1人；經濟收入：500～3000元；計劃內妊娠3例，計劃外妊娠2例；死亡地點：醫院2例，家中1例，途中2例。

2.2 孕產婦保健服務指標

2007年紅塔區孕產婦保健服務主要指標：住院分娩率98.99%、系統管理率94.64%、產前檢查率99.04%、高危孕產婦住院分娩率99.90%，處于全市前列。

2.3 個案分析

例1：農民，常住人口，30歲，初中文化，經產婦，家庭年人均純收入1200元。07年1月31日在市第三醫院分娩順產，產后4h患者突發面色蒼白，測定血壓為0，診斷：“產后出血、DIC、失血性貧血”。急診入手術室行全子宮切除術，術中患者處于休克狀態，病情危重，術后1h請上級醫院血液科、ICU和婦產科等醫師會診，再次開腹止血，術中患者血壓（130～120）/（60～80）mmHg，尿量約50mL，建議轉上級醫院做腎透析。轉院后積極組織搶救12h，搶救無效死亡。

探討：本例在搶救過程中，醫院及時組織各級相關科室專家會診，并及時轉院治療，但在現有條件下積極組織搶救無效死亡，屬不可避免死亡。

例2：農民，常住人口，19歲，文盲，未婚，初產婦，計劃外生育，智力三等殘疾，日常生活不能自理，家庭年人均純收入500元。懷孕后在轄區衛生院B超檢查2次，無產前檢查及其他輔助檢查。07年9月14日在磚廠居住處獨自自娩一女活嬰，產后大出血，丈夫下班后發現緊急轉送紅塔區婦幼保健院，因延誤搶救時機，轉送途中死亡。

探討：本例產婦智力三等殘疾，計劃外生育，未進行產前檢查，獨自分娩，丈夫為昭通籍打工農民，下班后發現妻子已分娩和大量血跡后，急送醫院，因延誤搶救時機，途中死亡。

例3：農民，常住人口，17歲，初中文化，未婚，計劃外生育，家庭年人均純收入2500元。患者停經后至分娩無一人發現，因年齡偏小，其父母等未考慮到懷孕，孕期也未到醫院做產檢。07年9月26日患者將自己反鎖房間里，中午家人尋找未發現蹤影，下午晚飯時間家人呼之無應答，即強行開門，見地上、床上大片血跡，一初生嬰兒躺在患者身旁，呼叫患者無任何反應，急求救鄉鎮衛生院，待醫生趕到，經檢查患者已于1h前死亡，嬰兒足月、存活。

探討：本例為年幼無知又未婚初產婦，因本人隱瞞父母及家人未發現身孕，分娩無助死亡。

例4：農民，外來戶，居住滿1年，經產婦，小學文化，32歲，家庭年人均純收入1000元。在家中分娩困難，急送紅塔區保健院，入院診查胎位不正“臀位”，胎心不好，醫生建議剖宮產立即結束分娩，但家屬堅決拒絕，并簽字為證，經陰道臀位助產，新生兒因重度窒息死亡。產婦胎盤粘連，人工剝離胎盤不全，陰道流血多，急需手術切除子宮，家屬不同意，經多次做工作家屬最終簽字同意手術。行子宮次全切除術，術中呼吸、心跳驟停，即請上級醫院專家現場指導搶救，手術結束。心跳驟停復蘇后3h轉市級醫院搶救治療，呼吸機維持呼吸，最后患者家屬提出放棄治療，簽字為據，搶救18h后自動出院，出院后約15min死亡。

探討：產婦為外來戶，未進行產前檢查，胎位不正在家難產而緊急入院，搶救過程中拒絕及時手術而延誤時機，患者家屬最終因病情危重及經濟原因放棄治療而致死亡。

例5：農民，流動人口，初產婦，小學文化，20歲，隨丈夫來紅塔區打工，家庭年人均純收入3000元。07年3月6日在居住處請老鄉接生，產后第二天發熱未就診，第4天感四肢腫脹疼痛，到市級醫院就診，做雙下肢B超檢查，診斷“血流緩慢”建議轉省級醫院治療。患者未接受建議，晚上疼痛加重伴行走不便，又到第三人民醫院就診，血壓為“0”，病情危重，經對癥處理后轉市人民醫院產科。入院后完善相關檢查，并組織專家會診搶救，下病危通知家屬，經3h搶救無效死亡。死亡初步診斷：“①產后靜脈血栓形成；②循環衰竭死亡；③肺栓塞？”。

探討：產婦系流動人口，未進行過產前保健，舊法接生，發病后未及時治療和接受轉院建議，致病情惡化死亡。

3 討論

3.1 孕產婦死亡原因簡析

孕產婦死亡人群：流動人口，青少年，智力殘疾人；生育情況：計劃外生育2例，年齡均＜20歲；文化程度：小學2人，初中2人，半文盲1人。

3.2 孕產婦死亡評審結果

經專家評審不可避免死亡1例，其余4例均是創造條件可以避免死亡，占80%。分析其原因：1例因未接受轉院治療致病情加重延誤治療而死亡；另1例因家屬拒絕手術而延誤搶救時機致死亡，與媒體報導的“北京市朝陽醫院為其妻子做剖腹產丈夫拒不簽字手術致死案例”相似；另2例在家自行分娩無助死亡。

3.3 紅塔區孕產婦保健服務指標完成情況

2007年紅塔區孕產婦保健服務指標完成率高，目標管理合同孕產婦死亡任務控制指標低于30/10萬，年終孕產婦死亡率100.58/10萬，明顯超標，出現高保健、高死亡率現象。死亡人群以特殊人群為主，其中4人均未進行產前保健，無產前檢查者的死亡危險為產前檢查5次以上者的1.32倍[2]。

3.4 上述孕產婦死亡原因探討反映的問題及警示

警示：（1）如何開展對農村特殊人群的孕產婦系統保健管理及監護。（2）對流動人口的孕產婦系統保健管理。流動人口多是生活在社會最低層，經濟狀況較差、文化素質低，又無保健知識和自我保健意識，如何有效管理和保障這些弱勢群體孕產婦的母嬰安全。（3）如何提高轄區內衛生資源的有效利用，鞏固生命綠色通道的建設。（4）在進行危急孕產婦搶救實施手術時，出現家屬拒絕簽字時的處理及責任劃分問題，以及涉及的相關法律法規落實問題。

死亡原因折射出了目前急需解決的一些課題，降低孕產婦死亡率僅有衛生部門的努力遠遠不夠，需要全社會齊抓共管，尤其是政府的關注至關重要。

[1]衛生部婦幼保健與社區衛生司、全國婦幼衛生監測辦公室.中國婦幼衛生監測工作手冊[S].2006：69.

[2]王臨虹，方利文.我國孕產婦死亡的常見原因及其影響因素[J].實用婦產科雜志，2004，20（2）：194.