曼月樂在婦科疾病治療中的應用

裴慧琳于 歡

（1.黑龍江省大慶市鐵人醫院婦產科，黑龍江大慶163413；2.北京市中日友好醫院，北京100029）

曼月樂，即左炔諾孕酮宮內釋放系統（1evonorgestrel-releasing intrautednesystem，LNG-IUS），是一個小的“T”形塑料支架，其縱桿內含有52mg LNG，由控釋膜包被，可在5年內每天向宮腔內釋放20μg LNG，具有很高的避孕可靠性。近幾年來隨著對LNG-IUS進行的大量的臨床和基礎研究，熱點主要集中在治療月經過多、子宮內膜異位癥、子宮腺肌病、子宮內膜增生等方面，并取得了顯著的效果，本文對此作一簡要綜述及分析。

1 治療圍絕經期功血和月經過多

功能失調性子宮出血（功血）為非全身及生殖系統的器質性疾病所引起的異常子宮出血，月經過多指連續數個規則月經周期經期失血量（menstrual blood loss，MBL）過多，客觀測量MBL＞80mL。治療功血和月經過多的方法有口服藥物、放置LNG-IUS、子宮內膜切除及子宮切除等。

翁卓婭等對106例月經量超過80mL的患者宮內放置LNG-IUS，觀察月經量、痛經程度及子宮內膜厚度的變化，結果發現，放置LNG-IUS后3個月，月經量顯著減少，治療3個月時的月經量降低為治療前的（29±12）%，治療前后有顯著差異。置環前子宮內膜厚度為（8.72±2.5）mm，置環6個月子宮內膜厚度為（4.2±21.0）mm，治療前后比較有差異。106例患者痛經癥狀顯著緩解或完全消失，56例貧血患者血紅蛋白水平從治療前的（88±13）g/L恢復至治療后的（126±9）g/L[1]。

Milsom等比較了LNG-IUS、氟比羅芬（flurbiprofen）非甾體類抗炎藥及氨甲環酸（tranexamic acid）抗纖溶藥治療月經過多方面的療效，治療4個月后3組月經量分別降低81.6%、20.7%和44.4%；LNG-IUS組患者放置6個月及12個月后月經量分別減少88.0%和95.8%[2]，該研究表明，曼月樂治療月經過多的效果明顯優于氟比洛芬和氨甲環酸兩種口服藥，同時縮短出血天數，副反應小。Barfing'tort等隨機分別采用熱球子宮內膜切除術與LNG-IUS治療50例患者對比，結果顯示兩者在減少出血量方面效果是相似的[3]。該研究表明，與手術相比，LNG-IUS在效果上可替代內膜剝除和經宮頸內膜切除（TCRE），并且表現出更好的耐受性、低創傷性，還可保留生育功能，改善健康和生活質量，且花費明顯低于手術[4]。余韜等對39例子宮內膜診刮診斷為功能失調性子宮出血患者放置LNG-IUS，在放置前和放置后12個月內定期B超監測子宮內膜厚度，觀察患者血紅蛋白情況及月經改善情況，結果顯示，置宮內節育器3個月后，子宮內膜厚度由（12.5±6.3）mm 降至（7.5±2.3）mm；血紅蛋由（88.46±11.3）g/L上升為（115.4±7.5）g/L；月經量由置宮內節育器前（164.9±41.5）mL降至（52.2±13.8）mL，置宮內節育器前后兩者有顯著差異[5]。

由上述研究結果可以看出，由于功血及月經過多病程長，病情易反復，除子宮切除和子宮內膜切除外，藥物治療的長期性均有限。而LNG-IUS既能有效避孕，又可顯著降低月經量，一次放置后作用可持續5年，治療費用低于子宮切除術，無需住院和康復時間，副作用小、可逆，不影響將來的生育能力。因此，在英國國家臨床評估研究所（NICE）的指南中建議將LNG-IUS作為月經過多患者的一線治療措施，而LNG-IUS的缺點在于放置初期可能有不規則陰道出血、停經，與口服藥物治療比較，其初始費用較高。

2 治療子宮內膜異位癥（Endometriosi s，EMs）和子宮腺肌癥（Adenomyosis）

子宮內膜異位癥（EMs）多見于生育年齡的婦女，可導致痛經、慢性盆腔疼痛及不孕，治療困難且易復發，主要包括藥物和手術治療。藥物治療主要采用性激素治療，但副作用較為明顯。手術包括保留生育功能和保留卵巢功能及根治性手術治療。因保留功能手術復發率較高，根治手術又適用于45歲以上的重癥患者，故對新方法的探索一直是臨床研究的熱點，LNG-IUS在該領域中的應用也倍受關注。

以往EMs治療主要采用藥物及開腹手術治療，近年腹腔鏡手術廣泛應用已成為診斷EMs的金標準和首選治療方法。EMs術后病人多采用口服藥物以鞏固治療防止復發，但由于藥物均有不同副作用，從而降低了患者的依從性，增加了EMs的術后復發率，所以EMs的術后治療是非常必要的。LNG-IUS是目前每日釋放激素最低的避孕藥具，放入宮腔后可緩慢、穩定地釋放低劑量的左炔諾孕酮，其在宮腔局部的濃度約是血循環濃度的1000倍，其以高效孕激素的局部作用機制為核心，具有顯著的抑制內膜作用。馬永萍等對28例腹腔鏡證實為R-AFS分期Ⅲ期或Ⅳ期患者于手術后月經來潮第3～5天宮腔放置LNG-IUS，比較放置前后痛經程度、月經變化，并觀察不良反應，結果發現28例子EMs術后患者在帶器期間痛經緩解率100%，月經量明顯減少，13例患者有不規則陰道出血，未經任何治療，3個月后均自然恢復[6]。盆腔EMs腹腔鏡術后輔置LNG-IUS患者依從性好，使用方便，治療時間可長達5年之久，對于多在育齡期的已婚已有子女、無生育要求的婦女放置LNG-IUS不僅起到治療作用而且也同時起到避孕作用，且安全、有效，但不規則陰道出血是其主要的不良反應。

子宮腺肌病是婦科的常見疾患，以痛經和月經過多為主要臨床表現，控制痛經、深部性交痛等子宮腺肌病相關疼痛是治療子宮腺肌病主要目的之一。目前治療子宮腺肌病所致痛經的藥物存在治療效果不滿意或停藥后復發率高的問題，而由于副作用或價格昂貴等原因又使得藥物治療難以長期持續進行。

盛潔等對48例子宮腺肌病所致中、重度痛經患者，于月經期的第5～7天放置LNG-IUS，行自身前后對照，采用視覺模擬評分（VAS）和口述評分（VRS）法比較放置前與放置后12個月痛經和深部性交痛的疼痛評分，并于放置LNG-IUS前及放置后3、6、12個月時應用B超測量子宮大小，同時分別測定血清CA125、血脂4項（膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白）、月經第3天血清雌二醇、卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）水平，結果顯示，放置LNG-IUS后12個月，44例痛經患者的VAS和VRS評分分別顯著下降，17例深部性交痛患者的VAS和VRS評分也顯著下降。放置后6、12個月時，血清CA125、雌二醇水平分別與放置前比較均顯著下降。治療12個月時，29例（66%，29/44）患者對治療的綜合效果表示非常滿意，故認為LNG-IUS治療子宮腺肌病所致中、重度痛經效果顯著[7]。由此可見LNG-IUS能夠緩解腺肌癥的痛經及月經過多等癥狀，并能夠抑制病灶的生長，使子宮體積縮小，但是長期療效尚待進一步研究證實。

3 治療子宮內膜增殖癥

子宮內膜增殖癥包括子宮內膜增生過長（簡單型和復雜型）和子宮內膜不典型增生，多與內分泌失調導致的性激素過多分泌、子宮內膜反應性增生過厚或者子宮內膜中螺旋小動脈收縮功能不良等因素有關，臨床上多使用孕激素治療，但其容易復發且依從性低，而子宮內膜切除手術常不愿為患者所接受。Wildemeersch等觀察了20例診斷為子宮內膜增生的患者使用LNG-IUS的效果，其中8例為子宮內膜非典型增生患者，觀察14～90個月后，除1例放置LNG-IUS前為子宮內膜非典型增生患者的內膜仍有增生外，其余患者子宮內膜均恢復正常，而且孕激素受體在治療中受到明顯抑制，提示LNG-IUS具有抑制子宮內膜增殖的作用，而對于子宮內膜癌的治療，文獻報道LNG的有效劑量為65g/d[8]。 由此表明，LNG-IUS可以通過抑制在位內膜細胞的增殖并促進其凋亡，在誘導內膜形態萎縮的同時，使內膜的功能亦處于低落狀態，從而改善月經過多癥狀。LNG-IUS作用機制為局部釋放孕激素，可以保護子宮內膜而對卵巢功能并沒有影響，卵巢仍可分泌激素維持排卵，其副作用不規則陰道流血、閉經等癥狀，在取出后很快可恢復，不影響其生育功能。由此可見，LNG-IUS用于治療內膜增殖癥是安全有效的，對于治療子宮內膜不典型增生的安全性、有效性還需要進一步研究，而治療早期內膜癌尚處于探索階段。

總之，LNG-IUS在提供長期有效且可逆的避孕作用之外，還在功血、月經過多、激素治療的子宮內膜保護等方面有確切的療效，同時對于子宮內膜異位癥、子宮腺肌病導致的出血及子宮內膜增生方面也有較好的治療作用，但還需要大樣本、長期的臨床研究。LNG-IUS在婦科疾病治療領域的應用很廣闊，需要臨床及基礎醫學工作者繼續探索。

[1]翁卓婭，朱旭霞.左炔諾孕酮宮內緩釋系統治療月經過多的臨床觀察[J]. 中國婦幼保健，2007，22：4816-4817.

[2]Milsom I，Andemson K，Andersoh B，et al.A comparison of flurbiprofen，tranexamic acid，and a levonorgestrel-releasing intrauterine contraceptive device in the treatment of idiopathic menorrhagia[J]．Am J Obstet Gynecol，1991，164：879-883．

[3]Barrington JW，Arunkalaivanan AS，Abdel-Fattah M．Comparison between the levonorgestrel intrauterine system （LNG-IUS）and thermal balloon ablation in the treatment of menorrhagia[J]．Eur J Obstet Gyneeol Reprod Biol，2003，108：72-74．

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[5]余韜，張云霞.左炔諾孕酮宮內緩釋系統治療圍絕經期功血的療效觀察[J].中國醫藥導報，2010，12（3）：445-446.

[6]馬永萍，李曉榮，陳冰.腹腔鏡術后置曼月樂治療子宮內膜異位癥[J].西部醫學，2009，21（1）：32-33.

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