腹腔鏡闌尾切除術在肥胖患者中的臨床應用

郭柳然 楊明利 付立民

（河北省武安市醫院外科，河北武安 056300）

腹腔鏡闌尾切除術（LA）以創傷小、疼痛輕、術后腸功能恢復快、住院時間短、手術野暴露清晰、診斷準確率高、術后并發癥發生率低、腹壁切口瘢痕小為優點，已被臨床采用。也有專家認為傳統開放式闌尾切除術，其手術切口僅3～5cm，無需腹腔鏡手術。筆者所在醫院自2003年開展LA以來，至2010年對急性闌尾炎中肥胖患者行LA 107例，現評價臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

107例均為急性闌尾炎患者，體形中度以上肥胖。男43例，女64例；年齡16～73歲，平均32歲；病程5～72h，平均12h。單純性闌尾炎72例，化膿性闌尾炎23例，壞疽性闌尾炎5例，穿孔性闌尾炎7例，其中闌尾尖端3例，體部3例，根部1例，既往有腹腔鏡下膽囊切除史者4例，無下腹部手術史病例（下腹部手術史者選擇開放）。

1.2 手術方法

術前準備同開腹手術，排空膀胱內尿液，對前列腺增生等各種原因不能排空尿液者置留置尿管。全麻下三孔法操作。平臥位臍部穿刺建立人工氣腹，氣壓維持10～11mmHg，取頭低左傾位，置入腹腔鏡后常規探查腹腔，沿右結腸帶找到闌尾。用無創鉗提起闌尾，先在闌尾根部系膜戳孔，用4-0或7-0線距離盲腸0.5cm結扎闌尾，重復結扎2次后切斷闌尾，電凝闌尾殘端，闌尾根部穿孔不能結扎者先采用4-0或7-0線在盲腸壁上行漿肌層荷包縫合，切除闌尾后結扎。切除的闌尾裝入標本袋取出。對于闌尾周圍及腹腔盆腔有膿液者，先洗凈膿液，再處理闌尾，并放置引流管。闌尾系膜的處理一般采用分段鉗夾結扎或靠近闌尾側分段電凝切處理。

2 結果

107例肥胖急性闌尾炎患者施行腹腔鏡闌尾切除術，手術時間15～75min，平均35min。住院天數3～7d，平均4d。除1例戳孔感染（取標本孔）經換藥后痊愈外均一期愈合。無術后出血，無腹腔膿腫，無闌尾殘端漏病例，無中轉開腹。107例患者中93例獲得隨訪，隨訪時間6～12個月，無切口疝、腸粘連、腸梗阻等并發癥。

3 討論

長期以來開放式闌尾切除術是治療急性闌尾炎可靠而有效的方法，但臨床實踐中，急性闌尾炎的誤診率為30%，女性患者更高，闌尾陰性切除率也高達20%～30%。對于診斷不明的右下腹疼痛，患者術前明確診斷是至關重要的。在傳統手術中由于切口小，手術野暴露有限，無法進行全面的探查來明確診斷[1]，LA能在直視下抽吸腹腔及盆腔積膿積液，減少術后腹腔膿腫的發生。術后標本置入Trocar內取出或標本袋取出，避免了切口污染，減少了切口感染等發生率[2]。肥胖患者在尋找闌尾困難的患者常需要延長切口，特別是化膿壞疽穿孔性闌尾炎及腹腔膿液感染切口，常使切口液化感染，同時增加切口疝的發生率。

LA基本是在封閉腹腔下完成的，從而避免了紗布、滑石粉和水份蒸發對腸管漿膜的損害，顯著減少了術后腸粘連發生的可能性[3]。本文107例患者中93例獲得隨訪，無腸粘連發生。LA的優點雖得到公認，但它并沒有LC開展得普遍，原因是：（1）LA需要在腹壁切1cm切口2個，0.5cm切口1～2個；（2）一般需要1～2個圈套器結扎闌尾根部，1～5個鈦夾處理闌尾系膜，醫療費用較高；（3）使用圈套器和鈦夾手術操作復雜，時間較長，對初學者來說難度較大[4]。本組LA術中采用絲線結扎闌尾及闌尾系膜，減少了使用圈套器及鈦夾的費用，同時也避免了異物對機體產生的不良反應及并發癥。鄭永波等[5]采取連續硬膜外阻滯麻醉。兩孔法以臍部為A點，置入腹腔鏡，B點根據闌尾位置而定，在其上方最近處腹壁作長1cm斜切口作為操作孔。將闌尾提入套管內，放氣的同時提出套管和闌尾，使闌尾手術在腹壁外操作。其后操作同開腹切除，殘端常規消毒后電凝處理，結扎確切后不做荷包包埋，還納入腹[5]。該方法能有效減少腹壁切口，縮短手術時間，降低費用，提高手術安全性及可靠性，提高了微創優勢，并對需中轉開腹者打下了良好的基礎。筆者所在醫院在行LA手術中也曾采用這一有效的方法，但其只適用于腹壁薄、闌尾系膜長，能提出腹壁外的患者，對于肥胖腹壁較厚者，測降低了該方法的優點。

本文107例肥胖患者行LA治療急性闌尾炎，僅1例戳孔感染病例。實踐證明腹腔鏡闌尾切除術在適應證、處理闌尾及闌尾系膜方面與傳統手術相似，但它以創傷小、疼痛輕、術后腸道功能恢復快、住院時間短、手術野暴露清晰、診斷準確率高并有腹腔探查功能，術后并發癥發生率低，切口感染、腸粘連、腹腔膿腫發生率低，切口疤痕小，特別對肥胖患者優點更加突出。

本組107例治療結果表明腹腔鏡闌尾炎切除術療效滿意，優于傳統的手術方法。盡管腹腔鏡闌尾切除比傳統的闌尾切除優點多，但是不可能完全代替開腹手術，如中晚期妊娠或心肺功能不全合并闌尾炎等均需開腹手術。

[1] 中華醫學會外科分會腹腔鏡與內鏡外科學組. 腹腔鏡闌尾切除術常規[J].腹腔鏡外科雜志，2006.11（4）：359-360.

[2] 劉軍雄，鄒立新. 腹腔鏡闌尾切除術493例臨床分析[J]. 腹腔鏡外科雜志，2009，14（11）：814-815.

[3] 郭紹紅，董集生. 小型兩孔拖出法腹腔鏡闌尾切除術[J]. 腹腔鏡外科雜志，2001，6（3）：172-173.

[4] 鄭永波，賀占青，孟憲濤，等.腹腔鏡闌尾切除術105例治療體會[J].中國內鏡雜志，2009，15（8）：865-866.

[5] 王維志，姚繼勇. 腹腔鏡闌尾切除術308例報告[J]. 中國微創外科雜志，2007，7（6）：585.