21例前置胎盤治療體會

朱 奎

（吉林省延邊婦幼保健院產科，吉林延吉 133000）

前置胎盤是孕晚期產前出血的常見原因，出血常非常兇猛，很快危及母親、胎兒生命，值得每一位產科工作者重視，筆者所在醫院2009年1月～2010年8月20日期間共收治前置胎盤患者21例，現將治療情況作以簡要分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

①同期住院分娩患者2453人，前置胎盤21人；②年齡最小21歲，最大43歲，平均31歲；③有流產史15例、剖宮產史4例，首次妊娠者2例；④孕周最小29周，最大37+5周；⑤臨床分型：邊緣型5例，部分型8例，中央型8例；⑥產前出血15例、無臨床表現經超聲發現6例；⑦出血量：500～1000mL者11例、1000～3500mL者6例；⑧分娩方式：陰道分娩3例，剖宮產分娩18例。

1.2 治療方案

①一般治療：絕對臥床休息，觀察陰道出血量，備血800mL。加強營養，糾正貧血；低流量吸氧30min，每日2次；②應用宮縮抑制劑預防宮縮：硫酸沙丁胺醇片2.4mg，每8小時一次口服，首次4.8mg；鹽酸利托君10mg，每6小時一次口服；如果仍然有宮縮，可以給予靜點治療，方法：5%葡萄糖500mL+硫酸鎂7.5g，1.5g/h靜點，或給予5%葡萄糖500mL+鹽酸利托君100mg，5滴/min靜點，必要時根據宮縮情況可以增加滴數。③孕周小于34周者，應用糖皮質激素促胎兒肺成熟，用法：地塞米松6mg肌注，每12小時一次，共4次[1]。④合并羊水過少、胎兒生長受限者，可同時靜脈補液，靜點5%葡萄糖250mL+丹參4mL；復方氨基酸250mL；10%葡萄糖250mL+維生素C3.0，均每日一次靜點，改善胎兒營養；胎心監測，每3天一次，床頭超聲檢查每2～3周一次，了解胎兒生長情況。⑤終止妊娠時機：如果患者無活動性出血，胎動胎心良好，期待至36周終止妊娠；因為孕35周以后，子宮生理性收縮頻率增加，前置胎盤出血率隨之上升，如果各項指標說明胎兒已成熟，應及時終止[2]。如果陰道出血多，甚至伴有休克，應盡快輸液、備血、立即剖宮產終止妊娠。＜36周如出現胎兒窘迫，也必須盡快終止妊娠。⑥分娩方式：剖宮產為首選，如果已臨產，出血少，可短期試產，必要時剖宮產分娩。

1.3 止血方法

術中盡量避開胎盤附著處，如為后壁胎盤，可常規取下段切口，如為前壁胎盤，應迅速切開子宮下段，徒手穿過胎盤，胎膜取出胎兒，手剝胎盤，創面用紗布壓迫止血，同時應用縮宮素20單位加入靜點，血竇開放處給予可吸收線八字逢扎止血，如果出血不止，同時開放2～3靜脈通道，快速補液，應用垂體后葉素6單位加入靜點，卡前列甲酯栓1mg舌下含服或置入直腸。出血達到800mL，可以行子宮動脈下行支結扎術，一般出血可緩解，如無效，取水囊置入宮腔，然后快速縫合子宮（注意不要穿透水囊），核對紗布、器械，關腹，自陰道水囊末端注入無菌鹽水400mL左右，壓迫止血24h取出，術后加強子宮收縮，抗炎、輸血治療。出血量達到1000mL以上時，考慮輸血。首先輸血漿，其內含所有凝血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原，有利于更好止血。繼之輸代漿血，改善組織供血，同時輸冷沉淀4～8U，利于止血及切口愈合。

2 結果

21例前置胎盤患者均治療成功，無一例出現DIC，全部保留子宮。

3 討論

前置胎盤患者多有刮宮史、分娩史，胎盤與子宮下段粘連可能性大，甚至有胎盤植入可能，通過21例前置胎盤治療體會，其中有17例發生產后出血，且均需特殊止血治療，術前要做好充分準備，備血、需經驗豐富的醫生手術，術前準備卡前列甲酯栓、米索前列醇及水囊。術中處理要果斷，經加強宮縮、逢扎和壓迫止血無效時，應及時結扎子宮動脈下行支或放置水囊壓迫止血，并及時輸血。6例患者大量出血經積極治療，預后良好。由于臨床醫生估計出血偏于保守，治療中務必果斷，否則可能導致嚴重后果，失去搶救時機。

[1] Mark Deutchman M.D，Steve Ratcliffe，M.D. 早產和早產胎膜早破的診斷性評估《產科高級生命支持》 ALSO課程大綱[M].第5版. 北京：人民衛生出版社，2010：84.

[2] 岳杰. 婦產科學[M].第7版. 北京：人民衛生民版社，2008：118.