老年高血壓和并發(fā)癥的防治

田 野 張永軍

（1.解放軍檔案館醫(yī)務(wù)室，北京 100089；2.總參管理保障部保健處，北京 100034）

近年來，高血壓病的發(fā)病率逐漸增高，高血壓病常并發(fā)嚴(yán)重心、腦、腎等靶器官損害。其中老年人占多數(shù)，近年來流行病學(xué)調(diào)查我國老年高血壓患病率已達(dá)38.2%～57.0%[1]。因此探討老年高血壓和并發(fā)癥的防治具有重要的意義。

1 老年高血壓的臨床特點(diǎn)

1.1 單純收縮期高血壓多見，脈壓增大

流行病學(xué)資料顯示：我國老年高血壓約60%以上為單純性收縮期高血壓[2]。單純性收縮期高血壓可嚴(yán)重?fù)p害靶器官，使并發(fā)癥的發(fā)生率增加，明顯高于單純舒張期高血壓和混合高血壓[3]。脈壓是反映動(dòng)脈彈性的指標(biāo)，老年人脈壓增大是重要的心血管事件預(yù)測(cè)因子。

1.2 血壓波動(dòng)大

主要是收縮壓波動(dòng)較大，老年人由于動(dòng)脈硬化和壓力感受器調(diào)節(jié)血壓的敏感性減退，造成晝夜、季節(jié)和體位的變化時(shí)血壓較大的變動(dòng)幅度。表現(xiàn)為活動(dòng)時(shí)增高，安靜時(shí)較低；冬季高，夏季低，血壓越高，季節(jié)性波動(dòng)越明顯，晝夜變化晨峰現(xiàn)象明顯，容易引起心、腦、腎等靶器官并發(fā)癥[4]。因此在抗高血壓藥物治療期間應(yīng)定期測(cè)量血壓，隨時(shí)調(diào)整用藥量。

1.3 容易發(fā)生體位性低血壓

立位比臥位收縮壓下降≥30mmHg，舒張壓下降≥15mmHg，或平均動(dòng)脈壓降低10%以上稱為體位性低血壓，在高血壓治療中約30%的老年患者出現(xiàn)。主要與壓力感受器調(diào)節(jié)血壓的敏感性降低、自主神經(jīng)功能障礙、竇房結(jié)功能低下、心肌肥厚順應(yīng)性降低、血容量不足及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)對(duì)生理刺激的反應(yīng)性簡單等因素有關(guān)，應(yīng)慎用能引起體位性低血壓的藥物。

1.4 并發(fā)癥多且嚴(yán)重

老年人由于動(dòng)脈硬化、血管順應(yīng)性差、機(jī)體代謝減慢，易并發(fā)心腦血管疾病等。老年高血壓患者心衰的發(fā)生率是正常血壓組的2倍，并發(fā)腦血管意外危險(xiǎn)較正常組高8倍，發(fā)生缺血性心臟病比正常組高3倍以上。

1.5 假性高血壓或白大衣高血壓

白大衣高血壓是指患者僅在診室內(nèi)測(cè)得血壓升高而診室外血壓正常的現(xiàn)象，又稱診所高血壓。老年人動(dòng)脈硬化、血管順應(yīng)性下降，緊張等應(yīng)激反應(yīng)引起的收縮壓反應(yīng)性升高增大，并且血壓波動(dòng)增大也使壓力感受器的敏感性下降，從而更易出現(xiàn)“白大衣現(xiàn)象”。24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)可鑒別。

2 老年高血壓的診斷

（1）年齡在60歲以上、血壓持續(xù)或三次以上非同日血壓測(cè)量收縮壓（SBP）≥140mmHg和（或）舒張壓（DBP）≥90mmHg，可定義為老年高血壓。若收縮壓（SBP）≥140mmHg，舒張壓（DBP）＜90mmHg，則定義為老年單純收縮期高血壓[5]。須排除“假性高血壓”或“白大衣高血壓”和繼發(fā)性高血壓。（2）曾診斷過高血壓，現(xiàn)服用降壓藥物，血壓雖正常，仍應(yīng)該診斷為高血壓。

3 老年高血壓的治療

3.1 治療目的和目標(biāo)

使血壓長期穩(wěn)定在降壓目標(biāo)，最大限度的降低心、腦血管發(fā)病率與病死率，逆轉(zhuǎn)靶器官的損害，減少心、腦、腎并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。降壓目標(biāo)是血壓＜140/90mmHg，并發(fā)糖尿病或伴有腎損害等血壓應(yīng)＜130/80mmHg。脈壓增大是進(jìn)展性血管病的后期標(biāo)志，是獨(dú)立于收縮壓、舒張壓以外的心血管危險(xiǎn)因子，一般應(yīng)盡可能將脈壓控制在60mmHg以內(nèi)。降壓治療時(shí)應(yīng)特別注意舒張壓不能低于60mmHg，否則會(huì)影響腦和冠狀動(dòng)脈血供。

3.2 非藥物治療

包括限制鹽的攝入，每日少于6g；減輕體重，保持體重指數(shù)（BMI）在24以下；低脂飲食，控制攝入熱能，保持膳食平衡；戒煙、限酒；增加和保持適量的運(yùn)動(dòng)；保持樂觀心態(tài)，提高應(yīng)激能力；加強(qiáng)宣傳教育，提高人群的自我防病意識(shí)。

3.3 藥物治療

3.3.1 選藥原則 ①低毒、高效、小劑量的降壓藥物。②長效、緩釋、控釋，最好每日1次，降壓平穩(wěn)，服用方便。③單味藥小劑量效果不滿意時(shí)可以采用2種或2種以上藥物聯(lián)合治療。藥物的起始劑量要小，逐漸遞增，直至出現(xiàn)滿意療效又無明顯不良反應(yīng)。④遵循個(gè)體化原則。

3.3.2 常用的降壓 藥物利尿劑、鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑與α受體阻滯劑。

3.3.3 降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用的合理配伍 ①ACEI+鈣拮抗劑；②ACEI或ARB+利尿劑；③二氫吡啶類鈣離子拮抗劑+β受體阻滯劑；④利尿劑+β受體阻滯劑；⑤β受體阻滯劑+α受體阻滯劑。

3.4 不同高血壓狀況的藥物選擇

3.4.1 老年單純收縮期高血壓 首選長效鈣拮抗劑，其次為ACEI或利尿劑。老年收縮期高血壓歐洲臨床試驗(yàn)組（Syst-Eur）及中國試驗(yàn)組（Syst-China）均以尼群地平作為一線藥，取得了良好的降壓效果。聯(lián)合應(yīng)用利尿劑或ACEI能減少患者心腦血管病的發(fā)病率和死亡率[6]。

3.4.2 高血壓合并左室肥厚 致LVH的因素是血液動(dòng)力學(xué)因素（容量和壓力負(fù)荷）和神經(jīng)體液因素（腎上腺素和血管緊張素Ⅱ），首選ACEI加利尿劑[7]。

3.4.3 高血壓伴冠心病或急性心肌梗死 首選β受體阻滯劑、ACEI、鈣拮抗劑。避免降壓過快引起反射性心動(dòng)過速，急性心肌梗死應(yīng)選用無內(nèi)在擬交感作用的β受體阻滯劑[8]。

3.4.4 高血壓伴心力衰竭 首選ACEI加螺內(nèi)酯類利尿劑；不宜用鈣拮抗劑、β受體阻滯劑（重度心力衰竭時(shí)）。

3.4.5 高血壓伴腦血管病 在急性缺血型腦卒中早期，血壓＜160/100mmHg可不予降壓治療，超過此水平可予降壓藥物，使血壓維持在（140～160）/（90～100）mmHg；出血型腦卒中緊急降壓。腦梗死溶栓時(shí)慎用靜脈降壓藥，有短暫性腦缺血發(fā)作或病情穩(wěn)定時(shí)選用鈣拮抗劑尼莫地平。

3.4.6 高血壓合并腎臟病變 可選用鈣拮抗劑或雙通道排泄的ACEI。當(dāng)內(nèi)生肌酐清除率＜30mL/min時(shí)，不用ACEI[9]，血壓的控制目標(biāo)應(yīng)＜130/80mmHg。

3.4.7 高血壓合并糖尿病 可首選ACEI、α受體阻滯劑，可改善脂質(zhì)水平和胰島素敏感性，也可用鈣拮抗劑；不宜應(yīng)用大劑量利尿劑和β受體阻滯劑。應(yīng)將血壓控制在130/80mmHg以下。

3.4.8 高血壓伴痛風(fēng)高尿酸血癥 可選用CCB、ARB；不用利尿劑。

3.4.9 高血壓伴哮喘、慢性支氣管炎、肺氣腫 可選用CCB；不宜用β受體阻斷劑和α受體阻斷劑。

3.4.10 高血壓伴精神抑郁癥 可選用CCB或ACEI；不宜用利血平、降壓靈或甲基多巴。

3.4.11 高血壓伴高脂血癥 可用α受體阻斷劑降低總膽固醇，增加高密度脂蛋白膽固醇或選用ACEI、鈣拮抗劑；不宜應(yīng)用大劑量利尿劑和β受體阻滯劑。

3.4.12 高血壓伴消化潰瘍 可選用可樂定；不宜選用利血平和降壓靈，兩者能促進(jìn)胃酸分泌，加重潰瘍。

總之，我們應(yīng)了解老年高血壓及其并發(fā)癥的臨床特征，治療首先從改變生活方式，即非藥物治療入手，控制血壓達(dá)到目標(biāo)水平。其次，規(guī)范、持之以恒的合理用藥是老年高血壓病患者治療的重要環(huán)節(jié)，可降低心、腦、腎并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量，延長平均壽命。

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