困難氣道患者的麻醉處理

何愛忠

湖北省應城市人民醫院麻醉科，湖北應城 432400

筆者所在醫院2006年1月～2011年4月共8817例行全身麻醉的患者，其中407例患者在麻醉中出現困難通氣和（或）困難插管，現對困難氣道患者的麻醉處理總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

407例困難氣道患者中，男289例，女118例，年齡6個月～87歲，ASAⅠ～Ⅲ級，術前按Mallampati評估患者張口度，Ⅰ～Ⅱ級23例，Ⅲ～Ⅳ級384例。

1.2 方法

首先建立監測，如NBp，ECG，SpO2等，開放靜脈通道。在麻醉誘導前準備好口咽和（或）鼻咽通氣道，氣管導管及管芯、喉罩或食管氣管聯合導管，硬質喉鏡、光索、可視喉鏡或纖支鏡。對于非清醒插管患者麻醉誘導時，鎮靜藥咪唑安定據年齡使用0.5～2.0 mg；大于3歲患兒及成人以異丙酚2.0～2.5 mg/kg靜注，鎮痛藥芬太尼0.04～0.06 mg/kg，小于3歲的患兒以氯胺酮2 mg/kg靜注；肌松藥維庫溴銨0.08～0.12 mg/kg；術中麻醉小于3歲的患兒以異氟烷維持，大于3歲患兒及成人以異丙酚，瑞芬和（或）異氟烷維持。在麻醉中出現困難通氣和（或）困難插管，根據病情采用方法各異。

2 結果

2.1 困難通氣

困難通氣患者71例，主要發生在麻醉誘導時和麻醉完畢拔管后。

2.1.1 麻醉誘導時 舌大而長，反蓋住口咽腔、鼻咽腔2例；嚴重舌后墜50例。處理：用手推開口腔，用舌鉗調整舌體位置，頭偏向一側正壓給氧，若通氣困難，可使用口咽通氣道或鼻咽通氣道。

2.1.2 麻醉完畢拔管后 喉痙孿17例。喉痙孿發生的誘因：咽部分泌物、血液或者拔管時導管對喉部的刺激，淺麻醉狀態下拔管，拔管后麻醉缺氧，或咽喉部術后填塞物如碘紡紗條等的刺激。處理：①尋找誘因對因處理。②用麻醉呼吸囊和面罩給予純氧正壓通氣和靜脈給予利多卡因1.0～1.5 mg/kg。如果喉痙孿持續存在并出現低氧，給琥珀膽堿0.25～1.00 mg/kg（比常規劑量?。﹣硭神Y喉部肌肉，使其能夠控制呼吸。

支氣管痙孿并哮喘2例。原因：拔管后患者可能誤吸分泌物、血液、胃反流物，或喉部術后填塞物如碘紡紗條引起的刺激。處理：（1）解除誘因。（2）用麻醉面罩正壓純氧通氣，必要時再次氣管插管，插管后可吸引清理氣道內容物。（3）緊急處理：①純氧。②增加吸入麻醉藥物的濃度，七氟烷的氣道刺激性最小而且在存在高碳酸血癥時最不易引起心律失常。③沙丁胺醇0.25 mg靜脈推注或2.5 mg噴霧劑（作為緊急處理手段）。可以向氣道內噴入2～6下β受體激動劑。④氨茶堿250 mg靜脈緩慢推注直至5 mg/kg。（4）繼續處理：①如緊急處理效果不佳或無法實施，考慮使用異丙托溴銨（0.25 mg氣霧劑）；靜脈注射腎上腺素（1∶10000稀釋液）；氯胺酮（2 mg/kg靜注）和鎂劑（2 g靜脈緩慢注射）。本組2例中的1例只對異丙腎上腺素10 mg/100 mL有效。②氫化可的松200 mg靜注。③檢查已使用藥物的明細單，看是否有患者產生過敏的藥物。④檢查血氣和電解質，長時間使用β2受體激動劑可導致低鉀。⑤轉入ICU[1]。術中支氣管痙攣并哮喘除上述處理外，還應檢查有無氣胸和氣管導管尖端是否位于隆突。

2.2 困難插管

困難插管患者366例，困難通氣患者許多同時存在困難插管問題，按Mallampati張口度分級Ⅲ～Ⅳ級，即僅看到軟腭和（或）硬腭看不到懸雍垂可預計經口插管困難。

2.2.1 經口插管 共279例患者。①頭位：適度抬高頭部（高于手術臺5～10 cm）并外展寰枕關節可使患者處于理想的嗅花位[2]。頭放在枕頭上即可使低位頸椎彎曲。本研究中遇到的困難插管患者經常規頭位試插2～3次未成功有8例改為嗅花位而獲得成功。②氣管導管塑形：將管芯放入管腔內然后彎曲成馬球棒樣形狀，這種形狀在喉前位的患者中有利于插管[2]，如果彎成“√”字型，氣管導管推進過程中易頂住氣管前壁致推進受阻，如果馬球棒樣形狀氣管導管推進受阻，可捻轉氣管導管0～180°便于推進。本研究中困難插管患者有200余例使用此法獲得成功。③硬質喉鏡的使用：硬質喉鏡可以分開咽部軟組織，形成口到聲門的直視線，是最常用的方法。④光索的運用：20例患者使用光索塑形引導下，通過觀察與調整光索燈在喉結前的位置及亮度判斷氣管導管與聲門的對位對線而推進成功。⑤可視喉鏡或纖支鏡的應用：這是一種直視下插管的方法，沒有條件購買可視喉鏡或纖支鏡可用膽道鏡暫代。⑥可彎曲的纖支鏡的應用：術前估計插管十分困難者，可選擇纖支鏡直接插管，使用纖支鏡置管時，有時杓狀軟骨和會厭軟骨周圍呈銳角可能會使置管困難。用加強管可能會減少這種機會，因為其側面有更好的活動性而導管遠端有特殊的圓角設計。⑦食管氣管聯合導管的應用：1例患者用常規方法插管失敗后試用此管。食管氣管聯合導管一般經口盲插并向前置管直到管上標記的兩道黑線位于上下門齒之間。食管氣管聯合導管有兩個可充氣的套囊，近端100 mL的套囊和遠端15 mL的套囊，兩者在插入后要充足氣體。食管氣管聯合導管的遠端管腔通常有95%的可能會插入食管中，此時通氣會通過較長的藍色管的側孔將氣體吹入聲門。較短的透明管則可以用于胃減壓。如果食管氣管導管插入氣管，則是通過透明的管在氣管內直接通氣[2]。

2.2.2 經鼻插管 ①經鼻清醒盲插法30例。困難插管患者很大程度上依靠清醒時肌肉的張力來維持氣道的通暢，使用誘導后插管，若短時間不成功，遇到困難通氣往往非常危險。處理方法：首先做好鼻腔準備，用麻黃素棉簽收縮好雙側鼻腔黏膜，防止插管時鼻腔出血，然后對患者行環甲膜穿刺，回抽有氣泡囑患者憋氣，然后注入2%的利多卡因2 mL，抽出針頭時囑患者嗆咳而行聲門上下氣管黏膜表麻。其次用小細軟管經鼻插入到咽喉壁，然后注入2%的利多卡因2 mL行咽后壁黏膜表麻，2 min后再次行環甲膜穿刺表麻，5 min后囑患者吐出口內容物，以垂直面部的方向輕輕將導管置入鼻腔，用聽氣流的方法，當氣流在管內最大時順勢將氣管導管插入聲門[3]。如果患者持續呼吸但從氣管內感覺不到氣流，則說明導管已越過聲門進入食管。屏氣或咳嗽表明導管非常接近聲門，每次吸氣時應將導管不斷向前置入。如果導管不易進入氣管，有幾種操作能增加成功率。后仰頭部會使導管更加靠前，旋轉頭部會使導管前端側偏。壓迫喉或環狀軟骨前端對改變導管前端或聲門的關系會有幫助。在下咽部給套囊充氣會使導管前端前移，如果導管始終滑入食管，自然伸舌能抑制吞咽并能使舌和導管前移。確實插管成功后再行全麻。②經鼻插管經口明視下插入法19例：也是一種據病情需要選擇的方法。

無論經口插管或經鼻插管，成功的標志是：雙肺呼吸音與術前對照基本一致，胃內無通氣時的氣過水音；呼吸末二氧化碳持續監測波形正常。

2.2.3 使用喉罩 共20例患者。喉罩的應用越來越廣，可以在麻醉給藥后代替面罩和氣管插管進行通氣，使困難氣道患者易于通氣和插管。近兩年來，20例患者預計插管困難，首選喉罩完成手術。其禁忌證包括咽部病變（如膿腫）、咽部梗阻、飽胃（如妊娠、裂孔疝），或肺順應性低（如限制性通氣疾?。┬枰氤^30 cmH2O的峰壓[4]。

2.2.4 術前直接氣管切開 共18例患者術前喉部或氣道病變造成氣道狹窄據需麻醉前先行氣管切開。

2.2.5 環甲膜穿刺正壓給氧 1例患者插管困難，而且存在通氣困難，口咽分泌物多、紫紺、氧飽和度下降到12%，立即用20 mL注射器針頭環甲膜穿刺，連接20 mL注射器外套，將6＃氣管導管插入注射器外套內并將氣管導管充氣，正壓給氧控制通氣后缺氧稍改善，然后再次經口盲插氣管導管成功。環甲膜穿刺只作為緊急處理辦法，通氣量有限，需要特殊高壓氣源以提供足夠通氣[5]。

3 討論

困難氣道包括困難通氣和（或）困難插管，對預計困難氣道的患者，應充分評估與準備，包括有經驗的人才配備，患者麻醉前本身的準備，器械、儀器、藥品、用品的配備，防止遇到危急時手忙腳亂而致患者于危險境地。困難通氣主要發生在麻醉誘導時和麻醉完畢拔管后。麻醉誘導時，用舌鉗調整舌體位置，頭偏向一側正壓給氧，可使用口咽通氣道或鼻咽通氣道。麻醉完畢喉痙孿、支氣管痙孿并哮喘要尋找原因正確處理。對困難氣道患者的插管，無論患者是清醒或睡眠狀態，無論經口或經鼻，都可以用硬質喉鏡、纖支鏡或盲插技術；也可用可視喉鏡，光索，或食管氣管聯合導管、喉罩等方法，至少有12種經喉插管的方法（如清醒/經鼻/纖支鏡）；而且氣管切開或環甲膜穿刺是保護呼吸道的“救命”措施。

[1] 王東信. 牛津臨床麻醉手冊[M]. 北京：人民衛生出版社，2006：795.

[2] 岳云. 摩根臨床麻醉學[M]. 北京：人民衛生出版社，2007：83-96.

[3] 單小微，單廷義，何峰. 氣管導管充氣經鼻盲插用于張口困難手術麻醉[J].中國現代醫生，2009，47（27）：149.

[4] 馬長青，鄧乃封. 喉罩臨床應用的進展 [J]. 醫學綜述，2006，12（19）：1175.

[5] 趙俊. 新編麻醉學[M]. 北京：人民軍醫出版社，2002：1118.