38例肝膽管結(jié)石患者再手術(shù)原因分析

汪青峰

河南省商城縣人民醫(yī)院外二科，河南商城 465350

肝膽管結(jié)石是普外科常見(jiàn)的疾病，在結(jié)石性膽道病中發(fā)病率高。由于膽管位置的特殊性，肝膽管結(jié)石疾病復(fù)雜，術(shù)后殘石率和復(fù)發(fā)率高，部分患者往往需要術(shù)后再次手術(shù)[1]。本研究對(duì)筆者所在醫(yī)院2010年38例肝膽管結(jié)石患者再手術(shù)的原因和治療效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將筆者所在醫(yī)院2010年38例肝膽管結(jié)石再手術(shù)患者作為研究對(duì)象。其中男24例，女14例?；颊吣挲g22～69歲，平均（51.4±5.7）歲。所有患者均經(jīng)超聲和CT檢查確診，均伴有不同程度的畏寒、發(fā)熱和右上腹疼痛。

1.2 既往手術(shù)情況

距上次手術(shù)的時(shí)間為8個(gè)月～14年，平均（6.7±4.2）年。既往有1次手術(shù)史的患者14例，有2次手術(shù)史的患者10例，有3次及以上手術(shù)史的患者4例。前次手術(shù)方式：5例行膽管空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)，9例行膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，6例行膽總管十二指腸端側(cè)吻合術(shù)，4例行膽總管十二指腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)，4例行囊腫空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)。

1.3 再手術(shù)方式

9例患者采用左肝外葉切除＋T型管引流術(shù)，8例患者采用右后葉切除＋T型管引流術(shù)，7例患者采用膽總管切開(kāi)取石＋T管引流術(shù)，4例患者采用膽總管切開(kāi)取石＋膽腸吻合術(shù)，7例患者采用肝內(nèi)膽管狹窄切開(kāi)取石＋肝管空腸吻合口拆除＋膽管成形空腸吻合，3例患者采用膽總管切開(kāi)取石＋左外葉切除術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察并分析患者再手術(shù)的原因，患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中和術(shù)后出血量等情況。對(duì)再手術(shù)患者進(jìn)行為期3～16個(gè)月的隨訪，觀察患者再手術(shù)術(shù)后殘石率、并發(fā)癥和治療效果。

2 結(jié)果

2.1 再手術(shù)原因

對(duì)38例肝膽管結(jié)石再手術(shù)患者的再手術(shù)原因進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)：因肝內(nèi)病灶清除不徹底再手術(shù)者12例（31.6%），因肝膽管殘留結(jié)石及狹窄再手術(shù)者7例（18.4%），因肝內(nèi)病灶未處理而再手術(shù)者8例（21.1%），因膽腸吻合口狹窄導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)再手術(shù)者3例（7.9%），因肝膽管結(jié)石術(shù)的術(shù)式不當(dāng)再手術(shù)者4例（10.5%），因膽腸吻合口瘺再手術(shù)者2例（5.3%），因并發(fā)肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌再手術(shù)者1例（2.6%），因絞窄性腹內(nèi)疝并空腸袢壞死再手術(shù)者1例（2.6%）。

2.2 再手術(shù)治療結(jié)果

對(duì)肝膽管結(jié)石患者進(jìn)行再手術(shù)，術(shù)后沒(méi)有死亡病例。34例患者治療效果優(yōu)良，優(yōu)良率為89.5%；4例患者治療效果差，其中3例患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為7.9%。主要表現(xiàn)為1例發(fā)生胸腔積液，1例出現(xiàn)切口感染，1例出現(xiàn)膈下感染，對(duì)術(shù)后并發(fā)癥患者進(jìn)行積極的切口引流、抗炎治療后，并發(fā)癥顯著緩解。

3 討論

肝膽管結(jié)石能夠?qū)е禄颊吣懙拦Ｗ韬透腥?，?yán)重者能夠引起肝實(shí)質(zhì)的病變[2]。對(duì)相關(guān)資料分析發(fā)現(xiàn)，20世紀(jì)80年代時(shí)肝膽管結(jié)石的外科手術(shù)殘石率為70%左右，再手術(shù)率高達(dá)30%。劉穎斌[3]指出肝膽外科對(duì)各類肝膽手術(shù)的平均手術(shù)次數(shù)為1.9次/例，最多手術(shù)次數(shù)的患者高達(dá)7次。可見(jiàn)，了解肝膽管結(jié)石患者再手術(shù)的原因非常重要。

本研究對(duì)筆者所在醫(yī)院38例肝膽管結(jié)石患者進(jìn)行再手術(shù)原因分析，發(fā)現(xiàn)31.6%的患者再手術(shù)原因是肝內(nèi)病灶清除不徹底，21.1%的患者再手術(shù)原因?yàn)楦蝺?nèi)病灶未處理，18.4%的患者再手術(shù)原因?yàn)楦文懝軞埩艚Y(jié)石及狹窄。此外，肝膽管結(jié)石術(shù)的術(shù)式不當(dāng)、膽腸吻合口狹窄、膽腸吻合口瘺、并發(fā)肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌、絞窄性腹內(nèi)疝并空腸袢壞死等也是患者再手術(shù)的原因。有研究[4]指出，肝膽管結(jié)石可能由于病理類型和臨床特點(diǎn)復(fù)雜，導(dǎo)致手術(shù)的難度增加，再手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增高。

對(duì)再手術(shù)患者進(jìn)行細(xì)心的探查和精細(xì)的手術(shù)治療，患者再手術(shù)效果顯著，優(yōu)良率高達(dá)89.5%，且沒(méi)有死亡患者。對(duì)有術(shù)后并發(fā)癥的患者消炎和切口引流處理有良好的效果。

綜合以上分析可知，鑒于肝膽管結(jié)石的特殊性和復(fù)雜性，手術(shù)者應(yīng)對(duì)肝膽管結(jié)石患者術(shù)前行詳細(xì)的影像學(xué)檢查，術(shù)中仔細(xì)、深入探查，將肝管結(jié)石尤其是肝內(nèi)結(jié)石病灶全部探查和清除，這是避免再次手術(shù)的關(guān)鍵。

[1] 王力. 569例肝膽管結(jié)石手術(shù)時(shí)機(jī)分析[J]. 山東醫(yī)藥，2006，46（11）：52.

[2] 楊玉龍，譚文翔，馮眾一，等. 膽腸吻合術(shù)后肝內(nèi)膽管結(jié)石狹窄的防治[J].中華外科雜志，2006，44（23）：1604-1606.

[3] 劉穎斌. 膽腸吻合術(shù)后再次或多次手術(shù)的原因和處理[J]. 中國(guó)實(shí)用外科雜志，2006，26（3）：165-167.

[4] 王小林，楊永紅. 肝膽管結(jié)石手術(shù)后再手術(shù)原因分析與治療[J]. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2008，5（8）：157-158.