肩胛骨崗下切除加胸廓成形術治療肺切除術后膿胸

池永勇 辛明東 姜云峰 許承利

（吉林省延邊腫瘤醫院，吉林延吉133000）

肺切除術后累及整個胸膜腔的膿胸少見，但為一嚴重的并發癥。筆者所在醫院2005年1月～2010年5月，為5例全肺切除術后膿胸患者實施了肩胛骨崗下切除加胸廓成形術，取得滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

5例患者，男4例，女1例；年齡38～51歲，平均42.4歲；病程3個月～4年。主要癥狀有咳嗽、胸痛、低熱、消瘦、氣促等。胸腔均位于左胸。5例患者全肺切除術后全部發生支氣管殘端瘺，其中1例經3個月的胸腔閉式引流治療支氣管殘端瘺自行愈合，另1例行胸廓成形術后支氣管殘端瘺愈合但膿腔依然存在，膿腔全部開放，3例支氣管殘端瘺合并膿胸。5例中3例行胸廓成形術，術后復發。

1.2 方法

1.2.1 術前膿腔的滅菌處理 將250mg的新霉素和150mg的多粘菌素，一起溶于100mL生理鹽水，進行胸腔閉式引流管內反復灌洗。

1.2.2 手術方法 采用雙腔氣管插管麻醉，患者側臥位，全部采用肺切除原切口，首先游離肩胛骨崗下部分，切除肩胛骨崗下部分，其周圍的骨骼肌待用。切除第6肋骨，沿肋床切開增厚的壁層纖維板，顯露胸腔或支氣管殘端瘺瘺口，將腔內膿液、干酪樣壞死物、纖維素、肉芽、膿苔徹底清除干凈，用紗布、碘伏反復涂擦胸腔壁，直至清理理想為止；相應依次切除數段肋骨但必須保留第1肋骨，再沿肋床切開增厚纖維板，纖維板與肋間肌組織不剝離[1]，支氣管殘端瘺瘺口需要將一端肋間肌和纖維板切斷，將纖維板反轉用肋間肌面進行填充或修補瘺口。肩胛骨周圍的骨骼肌沿第1肋間送入胸腔內填充胸腔（膿腔）頂部，附著肋間肌的纖維板依順序列于胸腔底部，放置引流管并加壓包扎手術創面。

1.2.3 術后的處理 術后加壓包扎至少5周[2]。

2 結果

全組病例中4例Ⅰ期愈合，1例由于殘端瘺復發，行鎳鈦記憶合金內支架置入封堵支氣管殘端瘺，二次手術而愈合。無手術死亡病例，隨訪0.5～5.0年無膿胸和支氣管殘端瘺復發。

3 討論

肺切除術后累及整個胸膜腔的膿胸少見，常與支氣管胸膜瘺同時存在。支氣管胸膜瘺是肺葉切除術后常見的最嚴重的并發癥，一旦發生將是威脅患者生命和生存質量的嚴重并發癥。肺切除術后累及整個胸膜腔的膿胸的治療極其復雜，每個環節均與手術成功關系密切。下面主要討論術前的滅菌處理、消滅膿腔腔隙的手術方法、支氣管殘端瘺的處理。

3.1 術前的滅菌處理

將250mg的新霉素和150mg的多粘菌素，一起溶于100mL生理鹽水，進行胸腔閉式引流管內反復灌洗。本組2例實施反復灌洗滅菌處理，3例合并支氣管殘端瘺未實施胸腔閉式引流管內反復灌洗滅菌處理，以免發生對側肺吸入性肺炎，只進行靜脈給藥抗菌治療。

3.2 消滅膿腔腔隙的手術方法

胸廓成形術需要切除足夠的肋骨使胸廓塌陷以閉合肺切除術后的腔隙。塌陷的胸壁與縱隔胸膜必須接觸才能通過二期愈合封閉腔隙[3]。消滅腔隙的措施主要有：（1）切除肋骨軟化胸壁。（2）充分的填充組織。（3）有效的加壓包扎。胸廓成形術方法多種多樣，如切除肋骨軟化胸壁的前提是下腹直肌瓣填充、胸大肌瓣填充、胸背闊肌瓣填充、大網膜填充等。通過上述術式絕大部分膿胸得以痊愈，但全肺切除術后的膿胸治愈率較低，主要原因有：（1）胸腔容積大，胸腔頂部需要大量的填充物，填充物的不足使形成殘腔，手術失敗而復發。（2）第1次胸廓成形術失敗后患者胸大肌、背闊肌無法再利用，腹直肌、大網膜對胸腔頂部起不了填充作用。（3）切除肋骨軟化胸壁，胸大肌瓣、背闊肌瓣填充胸腔頂部但肩胛骨的存在無法達到消滅胸頂部腔隙目的，阻礙了術后胸腔頂部有效的壓迫形成殘腔手術失敗而復發。肩胛骨崗下切除后，有效地壓縮了胸腔頂部的容積；增填了肩胛骨附著的骨骼肌及結締組織等填充物；解除肩胛骨對胸腔頂部的屏障，術后為有效的壓迫胸腔頂部提供條件。

3.3 支氣管殘端瘺的處理

采用支氣管鏡注入醫用膠治療支氣管殘端瘺有成功的報道[4]，但支氣管殘端瘺口不宜太大，瘺口宜＜0.3cm，殘端無感染的患者效果較好。而本組肺切除術后支氣管殘端瘺的患者都是肺結核患者，支氣管殘端炎癥、糜爛較重，醫用膠不易粘牢，也不易愈合，因此本組沒有采用此種方法。采用鎳鈦記憶合金支架置入治療支氣管殘端瘺有成功報道[5]，此種方法及時、準確、可靠，但有刺激性咳嗽、胸骨后疼痛等不良反應，對癥處理后明顯緩解，本組1例采用效果滿意。支氣管殘端瘺手術方法：術中支氣管殘端瘺瘺口需要將一端肋間肌和纖維板切斷，將纖維板反轉用肋間肌面進行填充或修補瘺口，本組采用3例，2例成功，1例失敗，實施鎳鈦記憶合金支架置入治療，封堵支氣管殘端瘺后行二次手術而治愈。

筆者所在醫院2005年1月以來，對全肺切除術后膿胸患者實施了肩胛骨崗下切除加胸廓成形術，取得了滿意的效果。全組病例中4例Ⅰ期愈合，1例由于殘端瘺復發，行鎳鈦記憶合金內支架置入封堵支氣管殘端瘺，二次手術而愈合，無手術死亡病例，隨訪0.5～5.0年無膿胸和支氣管殘端瘺復發。

肩胛骨崗下部分切除加胸廓成形術是全肺切除術后膿胸、胸廓成形術后復發膿胸的有效治療方法之一。

[1] 楊宗夫，張祥英，范進賢，等.保留壁層纖維板的胸廓成形術治療慢性膿胸33例[J].中華胸心血管外科雜志，2004，20：373.

[2] 孫衍慶.現代胸心外科學[M].北京：人民軍醫出版社，2000：551.

[3] 石應康.胸心外科學[M].北京：人民衛生出版社，2000：363.

[4] 劉惠萍，李乃斌，張德海，等.纖維支氣管鏡下支氣管殘端瘺的臨床處理[J].中國內鏡雜志，2005，11（10）：1105.

[5] 朱偉，張希全.鎳鈦記憶合金支架置入治療支氣管狹窄和支氣管殘端瘺[J].實用醫藥雜志，2008，25（4）：422.