顱內動脈瘤顯微夾閉手術中破裂出血的預防和處理

張東明 隋廷林 宋占華 秦玉臻

（勝利石油管理局勝利醫院神經外科，山東東營 257055）

顱內動脈瘤是由于局部腦血管異常改變產生的，臨床癥狀多由出血引起。顯微外科夾閉術是處理動脈瘤的常用手段。隨著手術器材和技術的提高，其手術相關并發癥較前明顯減少，但術中突發動脈瘤破裂仍是最為嚴重的并發癥之一，可發生于從麻醉開始的至夾閉瘤頸的任何環節[1]，筆者2002年2月～2010年8月為55例患者開顱行夾閉術，發生破裂8例，歸納總結其預防及處理方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2002年2月～2010年8月共對55例顱內動脈瘤患者行顯微夾閉手術。其中男29例，女26例，年齡24～72歲，平均46.2歲。均以突發劇烈頭痛、嘔吐及腦膜刺激癥等起病，不同患者可有眼瞼下垂、意識障礙及肢體的感覺運動障礙等癥狀，其中頸內動脈分叉部2例，后交通23例，脈絡膜前4例，大腦中分叉7例，前交通17例，胼周動脈2例。H-H分級：Ⅰ～Ⅱ級46例，Ⅲ級5例，Ⅳ級4例。發生術中破裂的8例動脈瘤，Ⅰ～Ⅱ級3例，Ⅲ級3例，Ⅳ級2例。

1.2 手術方法及術中動脈瘤破裂的時間及處理方法

55例患者均行3D-CTA及全腦血管DSA檢查，有1例先行急診顱內血腫清除并去骨瓣減壓術。病情穩定后盡可能早行開顱手術夾閉動脈瘤。采用翼點入路53例，經縱裂入路兩例均為駢周動脈瘤。全部病例均在顯微鏡下進行，其中8例在操作過程中發生再破裂，顯露動脈瘤時破裂3例，夾閉過程中破裂5例。破裂位置在瘤頂部5例，瘤體部2例，瘤頸部1例。此時立即行過度換氣、靜脈快速滴入甘露醇等措施降低血壓，并按壓同側頸內動脈，載瘤動脈近心端分離完成者可臨時阻斷夾阻斷，應用可控吸力的適當粗細吸引器或雙吸引器吸引，顯露破裂口，再行破裂口臨時夾閉或破口微電凝止血，得以成功夾閉術中再次破裂出血的動脈瘤。

2 結果

本組55例患者手術成功夾閉53例。2例患者術中行動脈瘤包裹加固，1例是因大腦中動脈瘤頸部寬大菲薄，另1例為脈絡膜動脈瘤頸過短難以安放瘤夾。1例因動脈瘤破裂出血量大，無法準確找到出血部位，無法夾閉，行動脈瘤包裹亦不成功，術后均死于腦疝。術中8例動脈瘤再破裂患者包括：3例前交通動脈瘤，破裂口位于瘤頸部和頸部；3例后交通動脈瘤，2例分別位于瘤頂部及頸部，1例因出血量大無法分辨破裂口；2例大腦中動脈瘤，破口分別在頸體移行部及動脈瘤體部。術中經顯微手術處理后，7例術中破裂動脈瘤均被成功夾閉，恢復良好3例，2例中殘，2例重殘，死亡1例。

3 討論

顱內動脈瘤術中出血原因分析：早期或超早期手術容易造成再破裂出血，破裂顱內動脈瘤早期手術治療的主要目的之一是預防再破裂，但早期手術與術中破裂的高發生率有相關性[2]，故早期手術中再破裂的機會比擇期手術多，手術過程中隨時都有破裂出血的危險。剪開硬腦膜后顱內壓驟降，動脈瘤壁內外壓力差增大以及腦組織突然移位以及腦壓板強力牽拉，也可誘發動脈瘤破裂。有些動脈瘤因反復出血造成與周圍組織廣泛粘連使解剖關系不清楚，銳性分離是手術器械誤傷動脈瘤，也可引起破裂出血[3]。其它可能導致血壓劇烈波動的因素都有可能引起動脈瘤破裂，如劇烈咳嗽、煩躁等。本組動脈瘤在顯露時破裂3例，夾閉過程中破裂5例，與以上原因都有關系。顱內動脈瘤出血好發部位：術前有破裂出血史的動脈瘤，約2/3以上的破裂部位于瘤的頂或體部，一般認為動脈瘤是從比較厚的基底部緩緩改變，至頂部逐漸變為菲薄。筆者觀察到從載瘤動脈壁發出的動脈瘤往往有一菲薄的、深紅色動脈瘤頸從較厚的粉白色的血管壁上突起，頸部可能發生小突起，在手術解剖時很容易破裂出血，而且動脈瘤的這些病理改變，可能延伸到載瘤動脈。首次出血后載瘤動脈反射性痙攣，破口處形成凝血塊堵塞，使出血停止，血塊機化后形成纖維組織，術中牽拉腦組織、分離動脈瘤周圍的粘連，都可能撕破動脈瘤破裂口的纖維組織，導致出血[4]。顱內動脈瘤破裂的預防：（1）術前可根據影像學檢查資料，選擇合適的手術入路。（2）熟練平穩的麻醉，麻醉過程中，血壓不波動，避免誘發劇咳及煩躁，在關鍵操作時降低血壓。（3）注意手術技巧，尤其在分離暴露動脈瘤瘤頸時，應避免盲目分離接觸瘤頂或體部，在顯微鏡下瘤頸暴露寬度能容納動脈瘤夾即可，另顯微鏡下仔細分離出近心端載瘤動脈，以備放置臨時阻斷夾，從而使動脈瘤內壓力降低，達到預防出血的目的。顱內動脈瘤破裂的處理：動脈瘤破裂的危害往往不是出血量，而是由此導致的術野不清，盲目操作損傷腦組織及腦血管。一旦發生破裂，可采取以下方法：過度換氣、麻醉保持平穩，在分離動脈瘤頸時加深麻醉，實施操作性降壓；從顱底插入腦壓板分離，必要時切除部分腦組織，以便暴露動脈瘤頸部位；迅速清除積血，顯露出載瘤動脈[5]。有效控制血壓的同時，以臨時瘤夾夾閉載瘤動脈近心端，如仍有劇烈出血，可夾閉其遠心端以控制或減少出血，夾閉時間在15～25min以內；或者在夾閉載瘤動脈近心端后，用稍粗吸引器適當吸力直接對著破裂口近距離吸引，但不要直接接觸破裂口，以免更加擴大破裂口，此時出血不會外溢，能再次看清瘤體和瘤頸；部分瘤頂破裂出血者，亦可采用臨時夾直接夾閉破裂口處或瘤體部，此時出血停止或減少后可繼續進行瘤頸的分離[6]。分離夾閉動脈瘤前應先辨清動脈瘤與周圍組織的解剖關系，根據瘤頸情況放置或調整動脈瘤夾，注意瘤夾盡量靠近載瘤動脈并使瘤夾末端超過瘤頸夾閉，出血往往能停止；同時應注意瘤夾的剪切損傷，盡可能一次夾閉成功，避免重復夾閉導致動脈瘤破裂。臨時阻斷夾取出順序是先取載瘤動脈遠心端者，后取近心端者，取出前先輕松瘤夾，確無出血后方可完全取出。動脈瘤破裂或手術操作可致顱底血管痙攣，在動脈瘤夾閉后，常規采用一些措施清除腦池內積血，預防血管痙攣，筆者常用罌粟堿溶液沖洗腦池等，效果佳。

[1] 蔡學見，陳鎮立，王玉海，等. 破裂腦動脈瘤急診手術探討[J]. 中華神經外科雜志，2006，22：495-497.

[2] Ragonovic Z，Pavlicevic G. Intraoperative rupture of cerebralaneuysms and use of temporary arterial occlusions[J]. Vojnosanit Pregl，2002，59（2）：125-130.

[3] Maria G，Anile C，Mangiola A，et al. Pure surgical treatment of 109 aneruysmas[J]. J Neurosurg Sci，2005，49：31-38.

[4] 趙繼宗，王忠誠，劉藏，等. 手術中的腦動脈瘤破裂[J]. 中國微侵襲神經外科雜志，1996，1：85-87.

[5] Tanikawa R. Less invasive cistemal approach and removal of subarachnoid hemaoma for the treatment of ruptured cerebral aneurysms[J]. No Shinkei Geka，2007，35：17-24.

[6] 王輝，涂漢軍，周章明，等. 腦前循環動脈瘤的顯微夾閉手術體會[J]. 中華神經外科雜志，2008，24：538-539.