腹部閉合性損傷96例診治體會(huì)

武 銳

（安微省利辛縣中醫(yī)院外科，安微利辛 236700）

腹部閉合性損傷是外科常見(jiàn)急癥，由于腹部臟器多，傷情復(fù)雜，為提高腹部閉合性損傷的診斷水平，現(xiàn)將筆者所在醫(yī)院2001 ~ 2009年收治的96例腹部閉合性損傷患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者男62例，女34例，年齡最小8歲，最大70歲，平均年齡32.6歲，入院時(shí)間2 ~ 8h，平均5.5h。致傷原因，交通事故傷66例，高空墜落傷12例，撞擊傷10例，其他8例。損傷情況，單一臟器傷86例，其中脾破裂70例，肝破裂5例，胰腺挫裂傷2例，腎破裂3例，膀胱破裂1例，小腸破裂4例，膈肌損傷1例。脾包膜下血腫6例，肝包膜下血腫4例，腎包膜下血腫3例。2個(gè)以上臟器損傷害10例，其中肝脾破裂3例，肝脾破裂下腔靜脈破裂1例，脾腎破裂4例，肝小腸損傷1例，脾、結(jié)腸、小腸損傷1例。合并其他部位損傷18例。其中顱腦損傷7例，胸部損傷5例，四肢骨折4例，骨盆骨折2例。

1.2 方法

96例患者中保守治療10例，急診手術(shù)86例。脾切除55例，脾修補(bǔ)3例，肝修補(bǔ)7例，肝切除3例，腎切除7例，小腸部分切除吻合4例，小腸修補(bǔ)2例，結(jié)腸修補(bǔ)1例，胰體尾切除2例，膀胱修補(bǔ)1例，膈肌修補(bǔ)1例。

2 結(jié)果

96例患者中保守治療10例均治愈。86例手術(shù)患者中，82例住院治療痊愈，術(shù)中死亡1例，死于肝脾破裂下腔靜脈破裂，另3例死于合并重度腦挫傷。本組患者治療過(guò)程中切口感染5例，肺部感染2例，切口裂開(kāi)1例經(jīng)二次縫合治愈。

3 討論

3.1 診斷

腹部閉合性損傷早期確定有無(wú)臟器損傷，以及是否合并其他臟器損傷有賴于詳細(xì)詢問(wèn)病史，全面仔細(xì)的體格檢查，嚴(yán)密觀察生命體征和腹部體征的動(dòng)態(tài)變化。根據(jù)本組患者診治經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為腹內(nèi)臟器損傷早期診斷的主要依據(jù)為：（1）腹部外傷史：若情況允許應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)受傷的原因、部位、時(shí)間、傷后出現(xiàn)的癥狀及其變化。若早期出現(xiàn)休克，有持續(xù)性腹疼并有加重趨勢(shì)，則腹內(nèi)臟器損傷的可能性較大；（2）腹脹：早期出現(xiàn)不明顯，以后出現(xiàn)不同的腹脹，且進(jìn)行性加重；（3）腹膜刺激癥狀：空腔臟器破裂時(shí)較明顯，且壓痛顯著之處常為病變所在；（4）腹部出現(xiàn)移動(dòng)性濁音：實(shí)質(zhì)性臟器破裂可能扣出移動(dòng)性濁音；（5）腹部立位X線檢查：發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體對(duì)診斷胃腸破裂有肯定的價(jià)值，如損傷時(shí)間短或空腹臟器穿孔小往往陽(yáng)性率低，可有30%左右的胃腸破裂者無(wú)膈下游離體[1]；（6）診斷性腹穿：為診斷和鑒別腹內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器與空腔臟器損傷最直接簡(jiǎn)單安全可靠的方法。李留崢等[2]報(bào)道診斷性腹穿陽(yáng)性率高達(dá)91.4%，本組陽(yáng)性率87%；（7）B超檢查：易于發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積血、積液、腹膜后血腫，以及肝、脾、胰、腎等實(shí)質(zhì)臟器損傷，尤其是包膜下出血。經(jīng)過(guò)診斷性腹穿，X線、B超檢查仍不能確定診斷者，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的生命指標(biāo)、血紅蛋白的定量和紅細(xì)胞壓積的變化，特別應(yīng)注意腹部體征的動(dòng)態(tài)變化，經(jīng)觀察具備手術(shù)指征者應(yīng)及時(shí)剖腹探查，本組4例患者屬此種情況。在注意腹部損傷的同時(shí)，不能忽視全身部位的檢查，盡早發(fā)現(xiàn)腹外受傷器官，以免延誤診治[3]。

3.2 治療

腹部閉合性損傷的患者出現(xiàn)休克是常見(jiàn)的，休克也是危及患者生命的主要問(wèn)題，積極有效的抗休克治療是術(shù)前急救的關(guān)鍵，抗休克應(yīng)選擇兩條上肢靜脈，快速補(bǔ)液，補(bǔ)液量為估計(jì)損失量的2倍以上，以升高血壓，恢復(fù)重要臟器和灌注。補(bǔ)液成份以晶體液、平衡液為主，膠體液以中分子羥乙基淀粉及低分子右旋糖苷注射液為主，晶膠比例為2∶1，補(bǔ)液的速度是先快后慢，使收縮壓70～90mmg，尿量≥25m L/h。估計(jì)失血量較大時(shí)，應(yīng)盡快輸血，保證血液的攜氧能力，以防MORS的發(fā)生。如血源不足可在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用生脈注射液60～80mL加入10%葡萄糖注射液500mL中快速靜滴，可明顯改善休克患者的全身情況，實(shí)驗(yàn)證明生脈注射液能改善心肌代謝，提高肌體耐缺氧能力，改善循環(huán)，減低毛細(xì)血管的通透性，對(duì)抗內(nèi)毒素的毒性，同時(shí)還具有升壓作用。對(duì)傷勢(shì)嚴(yán)重者，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是必要的。因其能抑制脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，減少自由基的生成，改善組織代謝。糾正酸中毒，穩(wěn)定細(xì)胞膜，促進(jìn)鈣離子外流，對(duì)機(jī)體應(yīng)激及提高復(fù)蘇成功率是有益的[4]。

腹部閉合性損傷的患者，一旦確診有內(nèi)臟損傷，及時(shí)手術(shù)是治療本病行之有效的方法，不應(yīng)等待休克的糾正，應(yīng)于搶救休克的同時(shí)，果斷實(shí)施急診手術(shù)。手術(shù)探查應(yīng)認(rèn)真、仔細(xì)、快速、全面、防止漏診，遵循“搶救生命第一，保全器官第二”的原則，術(shù)中操作動(dòng)作要迅速、準(zhǔn)確、輕柔，按先止血后修補(bǔ)來(lái)處理。對(duì)嚴(yán)重的脾破裂或單側(cè)腎挫裂傷及部分肝胰的嚴(yán)重?fù)p傷，可考慮切除損傷的脾臟、腎臟或部分失活的肝、胰組織，徹底止血，對(duì)空腔臟器損傷，可予修補(bǔ)或切除創(chuàng)傷部分后重建[5]。對(duì)腹腔污染較重的患者，臟器處理完畢后，應(yīng)徹底清除腹部異物，清洗腹腔及充分引流，術(shù)后應(yīng)用足量的抗生素、補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)酸堿平衡，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，注意保護(hù)心、腦、肺、肝、腎等重的臟器的功能，注意腹外合并傷的處理，從根本上提高腹部閉合性損傷的救治水平。

[1] 孟翔凌.130例創(chuàng)傷性胃腸破裂診治體會(huì)[J].創(chuàng)傷雜志，1989，5（1）：46.

[2] 李留崢，于杰，羅開(kāi)元.以腹部創(chuàng)傷為主的多發(fā)傷250例救治體會(huì)[J].腹部外科，2005，18（6）：352 - 353.

[3] 陳維庭.多發(fā)傷中腹部傷的處理原則[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，1995，15（11）：649.

[4] 萬(wàn)建華，費(fèi)蘇平，張維斌.379例閉合性腹外傷急救措施探討[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，1997，5（5）：290.

[5] 黃潔夫.加強(qiáng)以腹部創(chuàng)傷為主的復(fù)發(fā)傷的救治[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志1999，19（7）：387.