經膽囊管膽道鏡探查取石65例

王 賓 許躍明 周忠良 程云霄

(東陽市人民醫院,浙江 東陽 322100)

術中切開膽總管進行膽道探查是膽道外科手術中經常采用的一種手段。膽總管探查通常使用膽道探子、膽道取石鉗及纖維膽道鏡。尤其是后者的應用,減輕了膽道內的機械性損傷,同時又明顯減少了膽道內殘余結石的發生[1]。對于術中需膽道鏡膽總管探查的患者現在常規采用膽總管前壁切開,術后直接縫合或置T管引流。作者采用經膽囊管膽道鏡檢查和取石,取得良好效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2000年10月至2010年3月因膽囊結石合并膽總管結石行進腹手術患者248例,經膽囊管膽道鏡檢查和取石患者69例,其中男23例,女46例,男女比例為1:2,年齡24～75歲。所有患者術前均經磁共振胰膽管顯像(MRCP)檢查,如膽總管結石≤4枚且每顆結石直徑≤5mm,則行經膽囊管膽道鏡檢查和取石術。

1.2 方法 常規開腹膽囊切除,殘留膽囊管長約5mm,以膽道探條逐步擴張膽囊管至大于5mm直徑,可通過5mm直徑纖維膽道鏡。經膽囊管置入膽道鏡進行檢查和取石,處理完畢后結扎或縫扎膽囊管。常規于Winslow孔放置腹腔引流管。

2 結 果

本組69例患者,4例經膽囊管結石取出困難中轉行膽總管切開取石術,完成經膽囊管膽道鏡檢查和取石術65例。結石數分別為1～5枚,術中結石取凈率100%。膽道鏡檢查和取石時間在5～25分鐘,平均12分鐘。術后48～72小時拔除腹腔引流管,無1例膽瘺發生。58例得到隨訪,隨訪率為84.1%(58/69),隨訪時間均在3個月以上。術后3個月行肝膽B超檢查,無1例發現殘余結石。

3 討 論

膽總管結石合并膽囊結石在臨床上常見,其手術方法有進腹膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流術,經腹腔鏡膽囊切除+膽總管探查術,經內鏡十二指腸括約肌切開取石術聯合腹腔鏡膽囊切除術等。后兩種方法創傷小,但在由于炎癥或腹部手術史等原因導致腹腔鏡膽囊切除術困難的患者中,傳統的進腹膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流術成了唯一的選擇。

常規的膽總管探查是經膽總管前壁縱行入路,術后直接縫合膽總管或留置T管。因膽管壁切開較大,局部血液供應受影響,加上T管放置及縫合技術等因素,術后有致膽管狹窄的現象[2]。同時留置T管后的膽汁丟失,水、電解質平衡和消化功能均受到一定影響,拔管時可能發生膽瘺,故T管的拔除多需1月左右,同時長期留置T管可能并發膽瘺、膽汁性腹膜炎、腸瘺、膽道感染、T管周圍感染、滑脫、斷裂、炎性增生、狹窄等相關并發癥。

經膽囊管置入膽道鏡進行膽總管檢查和取石不損傷膽總管,是理想的膽道探查徑路。但在下列情況時則有困難:(1)膽囊管過窄無法通過膽道鏡[3];(2)膽囊管膽總管匯合處轉角,鏡頭無法通過該處進入膽總管。因此作者在術中留取膽囊管長度不超過5mm,此時膽囊管膽總管匯合處轉角不會影響膽道鏡進入,同時膽總管探查結束后膽囊管殘端采取縫合而非結扎,減少此處膽總管狹窄的風險。對于膽囊管較細小的病例,采用膽道探條逐步擴張后再置入膽道鏡,擴大了該方法的適應證。結合本組病例,作者認為經膽囊管膽道鏡檢查的適應證為:(1)除外膽囊頸部結石嵌頓致膽囊三角致密粘連形成所謂“冰凍三角”,MRCP中膽囊管及膽囊不顯影者;(2)有既往上腹部手術史或合并感染,無法在腹腔鏡下完成膽總管探查者;(3)膽總管結石≤4枚,直徑≤5mm;(4)膽囊管直徑≥2mm,估計可擴張至置入膽道鏡的寬度。本組膽囊管直徑在2～4mm之間,均經膽道探條逐步擴張后達到5mm以上,使膽道鏡檢查和取石能夠進行。

綜上所述,作者認為經膽囊管膽道鏡檢查是安全可行的,同時具有創傷小,術后恢復快等優點。對具有適應證的患者,是進行膽總管探查和取石的徑路之一。

[2] 高靜濤,李慶懷,曹嘉華,等.膽管探查術后的膽管狹窄.中華肝膽外科雜志,2005,11(9):624

[3] 李丹,黃顯利,瞿春亮.經膽囊管膽道鏡探查、排石取石.中華肝膽外科雜志,2007,13(4):270